一例双手十指离断伤再植患者的护理

李娜 葛华平 孟超 张秀秀 王燕婷 张九龄 苗平

（中国人民解放军第四六四医院，天津 300381）

随着显微外科技术的发展，双手十指离断伤再植成功病例时有报道[1]。我科曾收治1 例入院前伴有失血性休克，再植术后反复出现血管危象，经多次手术探查以及右足踇甲皮瓣移植患者。经精心治疗与护理，双手十指九指全部成活、右拇指部分成活行右足踇甲皮瓣移植修复，双手指骨折断端顺利愈合，双手指恢复捏的功能及部分握的功能，能满足一般日常生活需要。现将护理体会总结如下。

1 病例简介

患者,男，54 岁，因“切纸机切伤双手，致十指完全离断1.5 小时”入院，患者精神高度紧张、焦虑，神志清楚，急性失血面容、脸色苍白，周身湿冷，T 36.5 ℃,P 122 次/分，R 20 次/分,BP 80/50 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。双手十指于手指近节平面完全离断；双手指离断指体完整，右拇、小指末节有明显机器挤压痕迹、末节指体散在皮下瘀斑。患者入院后行双手创面加压包扎止血，离断手指送入手术室行清创、血管神经标记。患者完善术前准备，快速补充血容量，纠正失血性休克后送入手术室在全身麻醉下行双手十指断指再植术。手术历时12 h 50 min，术中输血2 500 mL，术中吻合指动脉18 条、指背静脉28 条，所有再植指体均一次通血成功，观察再植指体颜色红润、皮温正常、张力正常、毛细血管回充盈时间正常。术后行抗感染、抗痉挛、抗凝血、补充血容量、镇痛、营养支持治疗。术后第2 天右手拇、小指呈淡紫色、皮温低、张力高、毛细血管回充盈时间迅速，考虑患者出现静脉危象、经松解右手创面外敷料、拆除右拇、小指指背侧部分缝线等处理无效后，在臂丛神经阻滞麻醉下行右拇、小指静脉危象探查术，术中证实右拇、小指指背静脉吻合口均栓塞，给予清除血管内栓子、重新吻合血管，术后加用低分子肝素强化抗凝效果。探查术后第2 天出现右拇指再植指体呈蜡白色、皮温低、张力低、针刺末节指腹不出血，判断患者出现动脉危象，再次在臂丛神经阻滞麻醉下行右拇指动脉危象探查术，术中见右拇指主要动脉吻合口栓塞，右手拇指创面内组织水肿严重、有乳白色脓性液体流出、给予炎性感染组织清除、桥接血流的前臂掌侧动脉化静脉皮瓣移植修复右手拇指主要动脉、留取脓性分泌物行细菌培养及药敏试验，术后观察右拇指末节指腹颜色呈紫色、皮温低、张力正常、毛细血管回充盈反应存在，动脉化静脉皮瓣血运良好；术后改为头孢哌酮舒巴坦钠行抗感染治疗，但右拇指末节指腹颜色一直呈紫色、皮温低、张力正常、毛细血管回充盈反应存在，动脉化静脉皮瓣血运良好，分泌物培养结果为阴沟肠杆菌感染，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，二次手术探查术后第4 天开始右拇指末节指体逐步变黑坏死，右拇指近节指体、动脉化静脉皮瓣及余再植手指成活良好，待右拇指末节坏死界线清楚、动脉化静脉化皮瓣及余再植手指成活后，于伤后第19 天在全麻下行右拇指扩创、同侧右足踇甲皮瓣游离移植术，术后踇甲皮瓣顺利成活，创面一期愈合，伤后8 周拔除双手指克氏针，指导患者进行双手功能康复锻炼，定期随访，患者双手骨折断端顺利愈合，双手恢复捏的功能及部分握的功能，能满足一般日常生活需要。

2 护理

2.1 术前护理 患者入科后立即给予双手伤口无菌纱布加压包扎止血，同时行左侧锁骨下静脉穿刺埋置静脉套管针、建立可靠的静脉通路，遵医嘱快速补充羟乙基淀粉酶注射液1 000 mL、 乳酸林格氏液2 000 mL 行扩容治疗，快速完成采集血标本，交叉配血、导尿等术前准备工作，患者血压回升、休克纠正后，患者一度出现剧痛、烦躁、恐惧、绝望等不良心理，给予盐酸哌替啶注射液50 mg、盐酸异丙嗪注射液25 mg 行镇痛镇静治疗，患者情绪平稳后立即给予心理疏导，介绍我科断指及断肢再植成功案例、显微外科技术特色，让患者恢复信心，积极配合。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 将患者安置在手显微外科特需病房，病室舒适、安静、空气流通，保持室内湿度50%～60%，温度23～25 ℃。严格限制人员进出和家属探视时间，室内禁止吸烟。病室每日常规通风、消毒。术后绝对卧床休息，抬高患肢稍高于心脏，不可压迫、扭曲患肢以利于静脉的回流，防止或减轻肿胀。

2.2.2 全身情况观察及护理 双手十指完全离断，创伤大、失血多，手术历时12 h 50 min，术后双手创面大、渗血多。血容量不足可导致再植手指低灌注、容易诱发再植手指血管危象； 而术中及术后大量输血输液容易导致循环高负荷或血液稀释，出现心肺功能损害以及创面出血。在特护过程中严格记录出入量，注意晶体液及胶体液比例，密切监测患者生命体征变化。由于术后抗凝血治疗，定时监测患者凝血功能以及血液成份变化。再植术后前3 天遵医嘱继续补充浓缩红细胞800 mL,血浆720 mL,保证术后循环稳定，血红蛋白控制在100 g/L 以上。

2.2.3 再植术后血运观察及护理 断指再植术后动静、脉危象主要是通过再植指端颜色、皮温、张力、毛细血管回充盈反应、指端小切口出血情况来判断。发生静脉危象时皮瓣颜色呈紫色、皮温低、张力高、毛细血管回充盈时间缩短，发生动脉危象时皮瓣颜色苍白、皮温低、张力低、毛细血管回充盈时间延长。以上监测指标主要依据医护人员主观判断，其与医护人员的临床工作经验和责任心有密切关系；而指端小切口出血情况可以真实的反映再植手指血运情况。为了保证再植指体血运监测结果的可靠性，将患者安置到显微外科特需病房，由临床经验丰富的3 名高年资护师负责。每隔1～2 小时观察并记录每个手指血运情况，并用高清、高像素相机在自然光线下拍照，留取相片，存入电脑。动态监测再植指体血运情况。出现血管危象后，及时报告医生，同时调出电脑中储存的图片、供医生查阅，为手术探查、尽快解除血管危象提供参考依据。

2.2.4 心理护理 针对患者对双手离断手指再植术后是否可以成活、是否可以恢复功能的过分担忧，产生紧张、焦虑、悲观等不良心理。医护人员耐心倾听患者的倾诉，向患者详细讲解手术治疗的意义及成功病例，消除患者不良心理。再植术后第2 天，患者右手拇、小指出现静脉危象，患者在被告知：“右拇、小指出现血管危象，需要尽快手术探查”时，出现抵触情绪。为了使患者及其家属能充分了解血管危象手术探查的必要性，护士收集了断指再植术后血管危象形成的原因、 处理方法以及再植手指转归的一些资料、图片，通过浅显易懂的文字、图片使患者快速了解断指再植术后血管危象形成原因、 后果以及挽救措施，消除其抵触情绪。

2.2.5 术后镇痛 十指离断手术时间长、手术创伤大，术后患者会出现难以忍受的疼痛。术后采用自控静脉镇痛（PCIA），镇痛泵中使用药物为：地佐辛（0.4 mg/kg）+舒芬太尼（1.5 ug/kg）混合于100 mL 生理盐水中，以2 mL/h的速度持续给药，持续2 d； 同时联合凯芬100 mg+100 mL 生理盐水静脉滴注、2 次/天、持续 4 天，术后 4天采用口服氨酚曲马多37.5 mg，2 次/天、持续8 天。

2.2.6 用药护理 由于患者在短时间内经历多次手术创伤，患者术后伴有失血性贫血、低蛋白血症，机体抵抗细菌感染能力低下。所以术后应用抗生素行抗感染治疗需根据患者具体情况选择合适的抗生素。患者再植术后应用头孢呋辛钠1.5 g+100 mL 0.9%氯化钠注射液静脉滴注，2 次/天，持续3 天；因右拇指反复出现血管危象，右拇指创面红肿、渗液，创面分泌物培养结果示阴沟肠杆菌感染，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感。改为头孢哌酮钠舒巴坦3.0 g+100 mL 0.9%氯化钠注射液静脉滴注，2 次/天，持续9 天。为减少血管吻合血栓形成几率，术后除常规静脉滴注低分子右旋糖酐500 mL/天,持续7 天；联合应用低分子肝素和丹红注射液保证抗凝效果。严密监测患者凝血功能，常规备好应对机体出血的应急措施。应用低分子右旋糖酐容易引起顽固性皮肤瘙痒，用药前向患者做好解释工作[2]。患者再植术后第8 天出现前胸、后背皮肤瘙痒不适，用温热水擦洗时瘙痒程度加剧，观察瘙痒部位皮肤未见皮疹。嘱患者保持平稳心态，减少用温热水擦洗次数，同时向医生汇报后停用低分子右旋糖酐，口服依巴斯汀片10 mg，1 次/天,皮肤瘙痒逐步减轻。

2.2.7 保持排尿通畅和预防便秘 患者入院后留置尿管，再植术后第4 天,患者出现肉眼血尿。考虑为膀胱黏膜出血所致，遵医嘱应用呋喃西林抑菌溶液500 mL、2 次/天膀胱冲洗，尿管全程开放，肉眼血尿消失，于再植术后10 天拔除导尿管。患者卧床期间肠蠕动减慢，调节饮食，多饮水，多食水果、蔬菜及富含粗纤维的食物等，预防出现便秘。

2.3 功能锻炼 术后双手功能位石膏托固定3 周；术后4～8 周嘱患者行双手指主动伸屈以及拇指对指功能锻炼；术后8 周拔除克氏针后，行主动锻炼辅以动作轻柔的被动锻炼；术后12 周进行系统作业锻炼以及蜡疗。经过6 个月康复训练，患者双手恢复捏的功能及部分握的功能，能满足一般日常生活需要。

3 小结

双手十指离断伤是一种罕见的严重手显微外科急症。断指再植手术是恢复双手功能及外形的最佳方法。伤后患者需立即行双手创面加压包扎，离断手指妥善保存，入院后需尽快纠正失血性休克，迅速完善术前准备。再植术后需保证血容量充足、患者生命体征平稳。及时纠正失血性贫血及低蛋白血症； 术后应用多种药物行抗凝血治疗时需监测凝血功能，警惕药物不良反应。围手术期注重心理疏导，消除患者焦虑、悲观、抵触等不良心理活动。密切监测再植指体血运变化，及时发现血管危象，为手术探查解除血管危象赢得宝贵时间。离断指体成活后系统、循序渐进的康复训练对患者手功能恢复有重要意义。