调强适形放射治疗肺癌的疗效及对患者左心室舒张功能的影响

周爱民 邓歆波 熊琼琼

【摘要】 目的：觀察调强适形放疗（IMRT）治疗局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的临床疗效及对左心室舒张功能的影响。方法：回顾性分析2017年4月-2019年2月医院收治的Ⅲ期NSCLC患者80例的临床资料。根据治疗方式不同分为3D-CRT组（n=39）与IMRT组（n=41）。两组均进行全身静脉化疗治疗，在此基础上，3D-CRT组接受三维适形放疗（3D-CRT）同步化疗，IMRT组接受IMRT同步化疗。比较两组临床疗效、放射性损伤情况、左心室舒张功能指标（E/A、EDT和LADI）、靶区剂量分布情况、血清肿瘤标志物水平（Cyfra21-1、TSGF及SCCA）。结果：两组有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;IMRT组放射性肺炎和放射性食管炎发生率均低于3D-CRT组（P<0.05）;治疗后，两组E/A均低于治疗前，EDT和LADI均高于治疗前，但IMRT组E/A高于3D-CRT组，EDT和LADI均低于IMRT组，差异均有统计学意义（P<0.05）;IMRT组PTV平均剂量、CI值均高于3D-CRT组，HI值低于3D-CRT组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，两组Cyfra21-1、TSGF及SCCA表达水平均低于治疗前，且IMRT组均低于3D-CRT组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：IMRT同步化疗治疗局部晚期NSCLC，有助于减轻并发症，更好地保护周围正常组织。

【关键词】 肺癌 调强适形放疗 左心室舒张功能

[Abstract] Objective： To observe clinical curative effect of intensity modulated radiation therapy （IMRT） on locally advanced non-small cell lung cancer （NSCLC） and its influences on left ventricular diastolic function （LVDF）. Method： The clinical data of 80 patients with stage Ⅲ NSCLC admitted to our hospital from April 2017 to February 2019 were analyzed retrospectively. According to the different treatment methods， they were divided into 3D-CRT group （n=39） and IMRT group （n=41）. Both groups received systemic intravenous chemotherapy， on this basis， 3D-CRT group received three-dimensional conformal radiotherapy （3D-CRT） simultaneous chemotherapy， IMRT group received IMRT simultaneous chemotherapy. The clinical efficacy， radiation injury， left ventricular diastolic function （E/A， EDT and LADI）， target dose distribution， serum tumor markers （Cyfra21-1， TSGF and SCCA） between the two groups were compared. Result： There was no significant difference in the effective rate between the two groups （P>0.05）. The incidence of radiation pneumonia and esophagitis in IMRT group were lower than that in 3D-CRT group （P<0.05）. After treatment， E/A in both groups were lower than those of before treatment， EDT and LADI were higher than those of before treatment， but E/A in IMRT group was higher than that in 3D-CRT group， and EDT and LADI were lower than those in IMRT group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The average dose and CI value of PTV in IMRT group were higher than those in 3D-CRT group， and the HI value was lower than that in 3D-CRT group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the expression levels of Cyfra21-1， TSGF and SCCA in both groups were lower than those of before treatment， and those in IMRT group were lower than those in 3D-CRT group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： IMRT simultaneous chemotherapy in treatment of locally advanced NSCLC can help reduce complications， and better protect surrounding normal tissues.

[Key words] Lung cancer Intensity modulated radiation therapy Left ventricular diastolic function

First-authors address： Peoples Hospital of Yichun City， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.30.006

肺癌是临床常见的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占85%以上[1]。早期NSCLC隐匿性高，多数患者明确诊断时癌症已进展至中晚期，无法手术治疗[2-3]。三维适形放疗（three-dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT）是治疗局部中晚期NSCLC的重要手段，而高剂量应用3D-CRT易引起周围正常组织包括肺组织、食管及心脏等的放射性损伤[4-5]。相比3D-CRT，调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）在降低正常组织照射剂量的同时，提高了肿瘤靶区照射剂量，在前列腺癌、肺癌等解剖组织结构复杂的肿瘤放疗中具有明显的优势[6-7]。本研究通过观察IMRT和传统3D-CRT治疗局部晚期NSCLC患者的临床疗效和并发症，评估IMRT的有效性和安全性，旨在为局部晚期NSCLC患者选择合适的放疗方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年4月-2019年2月医院收治的Ⅲ期NSCLC患者80例的临床资料。纳入标准：经临床体征、影像学检查和病理活检确诊为NSCLC;根据国际抗癌联盟（UICC）病理分期为Ⅲ期;均为首次接受治疗且符合放、化疗指征。排除标准：合并远处转移者;哺乳期或孕期女性;器质性心脏病患者;既往有食管炎或慢性支气管炎者。根据治疗方式不同分为3D-CRT组（n=39）与IMRT组（n=41）。本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组均进行全身静脉化疗治疗（培美曲塞+顺铂）：第1天静脉滴注培美曲塞（生产厂家：江苏豪森药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20093996）500 mg/m2，第1～3天静脉滴注顺铂（生产厂家：山东罗欣药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H20046375）75 mg/m2，3周为1个周期，共4个周期。在静脉化疗基础上，IMRT组接受IMRT（应用Varian Trilogy直线加速器）同步化疗：取仰卧位，采用西门子Emotion16螺旋CT定位，上传胸部CT图像至TPS工作站，标记肿瘤、阳性淋巴结及周围组织器官，确定放疗靶区，计划靶区（PTV）剂量60 Gy/30次，5次/周;3D-CRT组接受3D-CRT（应用Varian Clinac 23EX直线加速器）同步化疗：放疗体位以及靶区勾画同IMRT组，PTV剂量60 Gy/30次，5次/周。

1.3 观察指标及评价标准 （1）比较两组临床疗效。判定标准参照RECIST标准，①完全缓解：目标病灶消失，未见新发病灶，肿瘤标志物含量正常，持续时间长于4周;②部分缓解：目标病灶最大径之和减少30%以上，持续时间长于4周;③稳定：目标病灶最大径之和减少20%以下;④病情进展：出现新发病灶[8]。有效=完全缓解+部分缓解。（2）比较两组放射性损傷情况，包括放射性肺炎、放射性食管炎，参照全美放射治疗协作组（RTOG）分级标准，放射性肺炎：1级为轻度干咳或劳累时呼吸困难;2级为持续咳嗽需麻醉性止咳药;3级为重度咳嗽，对麻醉性止咳药无效。放射性食管炎：1级为轻度吞咽困难或吞咽痛，需表面麻醉剂或麻醉类止痛药，可进软食;2级为中度吞咽困难或吞咽痛，需麻醉类止痛药，只能进半流质或流质;3级为重度吞咽困难或吞咽痛，伴体重下降15%，需行胃造瘘或静脉高营养[9]。（3）比较两组治疗前后左心室舒张功能指标，包括左室舒张早期流速峰值（E）与晚期流速峰值（A）比值（E/A），E峰减速时间（EDT）和左房内径指数（LADI）。（4）比较两组靶区剂量分布情况，包括平均剂量、靶区剂量均匀性指数（HI）、靶区适形度指数（CI）。（5）比较两组治疗前后血清肿瘤标志物水平，包括细胞角蛋白19片段抗原21-1（Cyfra21-1）、鳞状细胞癌抗原（SCCA）、肿瘤特异性生长因子（TSGF）。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。所有检验均为双侧检验，检验水平α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 3D-CRT组女18例，男21例;年龄45～72岁，平均（59.62±9.26）岁;腺癌15例，鳞癌24例;Ⅲa期16例，Ⅲb期23例。IMRT组女18例，男23例;年龄44～73岁，平均（58.70±8.91）岁;腺癌16例，鳞癌25例;Ⅲa期17例，Ⅲb期24例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 两组有效率比较，差异无统计学意义（字2=0.150，P=0.698），见表1。

2.3 两组放射性损伤发生情况比较 IMRT组放射性肺炎和放射性食管炎发生率均低于3D-CRT组，差异均有统计学意义（字2=5.236、4.586，P=0.022、0.032），见表2。

2.4 两组治疗前后左心室舒张功能指标比较 治疗前，两组E/A、EDT和LADI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组E/A均低于治疗前，EDT和LADI均高于治疗前，但IMRT组E/A高于3D-CRT组，EDT和LADI均低于3D-CRT组组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组靶区剂量分布比较 IMRT组PTV平均剂量、CI值均高于3D-CRT组，HI值低于3D-CRT组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6 两组治疗前后血清肿瘤标志物水平比较 治疗前，两组Cyfra21-1、TSGF及SCCA表达水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组Cyfra21-1、TSGF及SCCA表达水平均低于治疗前，且IMRT组均低于3D-CRT组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

对于局部晚期NSCLC，放化疗综合疗法是不适宜手术治疗患者的标准治疗方案[10-11]。尽管放疗在控制癌细胞扩散和转移方面具有良好的效果，但放疗不可避免的会对机体正常组织器官造成损伤，影响患者预后[12-13]。因此在不影响治疗效果的情况下，有效降低放疗毒副作用的策略是治疗首选。3D-CRT方案是目前临床治疗局部晚期NSCLC的常用放疗方案，准确率高，能有效缩小病灶，其缺点在于易对患者正常组织器官造成放射性损伤[14-15]。IMRT是近年来新发展起来的放疗方法，能通过提高对肿瘤靶区的适形度，优化靶区剂量，具有高度的精确性，同时减少了邻近正常组织受照射剂量，有助于减轻毒副作用[16-17]。张光林等[18]使用IMRT联合培美曲塞和顺铂化疗治疗局部晚期NSCLC患者具有较好的近期疗效，治疗期间不良反应轻，患者均可耐受。胜照杰等[19]对IMRT与3D-CRT分别同步化疗治疗晚期NSCLC进行了对比研究，结果显示两者治疗有效率无明显差异，但接受IMRT方案的患者不良反應发生率明显降低。本研究结果显示，IMRT组放射性肺炎和放射性食管炎发生率均低于3D-CRT组（P<0.05），表明IMRT同步化疗方案具有更低的毒副作用。这可能由于IMRT技术将放疗机与高分辨成像设备结合，能精准确定肿瘤靶区和敏感组织的位置与运动，从而实现对肿瘤靶区的精准打击[20-21];两组有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），与文献[19]报道一致;IMRT组PTV平均剂量、CI值均高于3D-CRT组，HI值低于3D-CRT组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示IMRT组放射线在肿瘤靶区内剂量分布更优。

放射性心脏损伤是胸部肿瘤放疗的严重不良反应，患者可表现多种形式的心脏损害[22]。研究发现，胸部肿瘤放疗后患者较多出现心脏舒张功能不全，其机制可能为放疗引起心肌细胞受损并诱发心肌成纤维细胞合成细胞外基质蛋白增加，心肌细胞间隙沉积的基质蛋白可导致心肌纤维化和心肌弹性性能改变，最后导致心室壁顺应性下降和左室舒张松弛障碍，体现在超声心动图中，患者二尖瓣血流频谱E峰下降，EDT延长及左房内径指数增大[23-24]。正常情况下舒张早期左室血流充盈的E波较大，E/A值>1，当心肌松弛性异常时，左室舒张早期血流充盈速度减慢，时间延迟，而舒张末期血流充盈速度则因左房收缩代偿增加而加快，因而E/A异常降低。本研究结果显示，治疗后，两组E/A均低于治疗前，EDT和LADI均高于治疗前，但IMRT组E/A高于3D-CRT组，EDT和LADI均低于IMRT组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示，两组放疗后左心室舒张功能均出现损伤，但3D-CRT组损伤更严重，IMRT方案对心脏毒副作用低于3D-CRT。

研究发现，血清肿瘤标志物可作为评价同步放化疗治疗局部晚期NSCLC疗效的指标[25]，笔者在研究中分析了治疗前后两组血清Cyfra21-1、TSGF及SCCA表达水平，结果显示，治疗后，两组Cyfra21-1、TSGF及SCCA表达水平均低于治疗前，且IMRT组均低于3D-CRT组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这可能与IMRT组靶区平均剂量更高，靶区适形度更好，对肿瘤抑制作用更强有关，体现在血清肿瘤标志物水平更低，与吴丹等[22]研究结果相似。

综上所述，IMRT同步化疗治疗局部晚期NSCLC，能有效提高靶区剂量分布，在提高靶区适形度同时降低对周围正常组织器官的毒副作用，具有较好的应用价值。

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（收稿日期：2019-08-05） （本文编辑：董悦）