去骨瓣减压术在高血压脑出血手术治疗中的疗效分析

王威

【摘要】 目的：探讨在高血压脑出血手术治疗中运用去骨瓣减压术的療效。方法：选取2017年1月-2019年3月本院神经外科收治的高血压脑出血手术患者80例，按随机数字表法分为开颅组和减压组，各40例。开颅组实施传统开颅血肿清除术，减压组实施去骨瓣减压术辅助传统开颅血肿清除术治疗。比较两组患者术后并发症、血清学指标变化状况、神经功能、日常生活能力、运动功能、预后状况。结果：减压组并发症发生率为2.5%，显著低于开颅组的20.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1周，减压组血清MMP-9水平低于开颅组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1个月，减压组NIHSS评分显著低于开颅组，Barthel指数、FMA评分均显著高于开颅组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，减压组预后良好率为87.5%，显著高于开颅组的67.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在高血压脑出血手术治疗中运用去骨瓣减压术辅助可减少并发症，减轻脑损伤，改善预后。

【关键词】 高血压脑出血 去骨瓣减压术 开颅血肿清除术 神经功能 预后

[Abstract] Objective： To investigate the effect of decompressive craniectomy in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. Method： A total of 80 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in neurosurgery from January 2017 to March 2019 were selected， according to the random number table， they were divided into craniotomy group and decompression group， 40 cases in each group. The traditional craniotomy hematoma removal was performed in the craniotomy group， and the decompressed group was treated with decompressive craniectomy to assist the traditional craniotomy hematoma removal. Postoperative complications， changes of serological indicators， neurological function， daily living ability， motor function and prognosis of patients in the two groups were compared. Result： The complication rate of the decompression group was 2.5%， significantly lower than 20.0% of the craniotomy group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 week after surgery， serum MMP-9 level in the decompression group was lower than that in the craniotomy group， with statistically significant difference （P<0.05）. One month after surgery， NIHSS score of the decompression group was significantly lower than that of the craniotomy group， Barthel index and FMA score were significantly higher than those of the craniotomy group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Three months after surgery， the prognosis of the decompression group was 87.5%， significantly higher than 67.5% of the craniotomy group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The use of decompressive craniectomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage can reduce complications， reduce brain damage and improve prognosis.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage Decompressive craniectomy Craniotomy hematoma evacuation Neurological function Prognosis

First-authors address： Xiaogan Hospital， Wuhan University of Science and Technology， Xiaogan 432000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.009

高血壓脑出血是高血压患者严重的并发症类型之一，高血压脑出血的发生与高血压病情控制不佳存在密切关联，患者致残、致死风险较高，及时清除患者颅内血肿，改善脑组织微循环状况在改善患者预后中具有重要意义[1]。目前临床多通过手术治疗高血压脑出血，开颅血肿清除术在高血压脑出血治疗中应用广泛，可有效清除血肿，但该术式对患者颅内压解除效果不佳，术后易出现颅内高压，并发症发生风险较高，影响预后。去骨瓣减压术是降低颅内压的重要术式[2]。本研究在2017年1月-2019年3月对神经外科40例高血压脑出血手术患者运用了去骨瓣减压术辅助传统开颅血肿清除术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2019年3月神经外科收治的高血压脑出血手术患者80例，按随机数字表法分为开颅组和减压组，各40例。（1）纳入标准：①实施CT检查、MRI检查、病史询问等确诊为高血压脑出血患者;②一般资料完整者;③格拉斯哥昏迷指数评分≥5分者;④采取手术治疗患者。（2）排除标准：①研究期间死亡者;②其他严重组织、器官、系统病变者;③原发性脑血管疾病者;④近期存在颅脑手术者;⑤原发性自理能力丧失者。患者及家属了解研究内容且签署知情同意书，且本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 （1）开颅组实施传统开颅血肿清除术，对患者实施全麻，使患者采取平卧位，对患者耳屏前行L形或弧形切口，根据患者术前影像学检查确定血肿实际部位，根据血肿部位在血肿与颅骨最近部位标记，对颅骨部位钻孔，使用手术器械辅助对颅骨钻孔，扩大骨窗，达到3～5 cm，采取十字形方式将硬脑膜切开，观察患者血肿部位，实施颞上回穿刺，确定血肿是否存在。采取电凝切开皮层，通过脑压板辅助将脑组织分开，进入血肿腔，使用吸引器清除大部分血肿，用生理盐水反复冲洗，对出血部位采取电凝、压迫等方式止血，保证无出血症状后，对颅内留置引流管，实施硬脑膜缝合，关闭骨瓣。（2）减压组实施去骨瓣减压术辅助传统开颅血肿清除术治疗，按开颅组实施传统开颅血肿清除术，期间在距离血肿中心最近的头皮部位行小切口，分离脑组织达到血肿腔部位，在血肿清除后常规留置引流管，并根据患者实际状况将颅骨继续向下钻孔，扩大骨窗，直至颧弓上缘，对硬脑膜减张缝合处理，再根据实际脑水肿状况实施去骨瓣，保证减压充分，术后逐层关闭切口。

1.3 观察指标与判定标准 （1）分析比较两组术后并发症发生情况，包括脑疝、感染、再次脑出血。（2）比较两组患者血清学指标变化状况。在患者术前及术后1周采集清晨空腹状态下肘静脉血5 mL，使用上海康朗生物科技有限公司提供的基质金属蛋白酶-9（MMP-9）检测试剂盒（酶联免疫法）检测。（3）比较两组患者神经功能、日常生活能力、运动功能变化状况。在患者术前及术后1个月使用美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）、日常生活能力Barthel指数、简易Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）评定，其中NIHSS共42分，涉及意识、共济失调、肌力、语言等，评分越高损伤越严重;Barthel指数共100分，涉及如厕、穿衣、上下楼梯等，评分越高功能越好;FMA评分共100分，包括上肢功能和下肢功能，评分越高功能越好[3-5]。（4）比较两组患者预后状况。在患者术后3个月，使用格拉斯哥预后评分（GOS）评价患者预后状况，共分为1～5分，其中1分为死亡;2分为植物生存状态;3分为重度残疾，生活需照料，4分为轻度残疾，可在保护下工作;5分为恢复良好，可恢复正常生活。将4～5分纳入预后良好[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 开颅组：男24例，女16例，年龄48～77岁，平均（62.3±11.4）岁;发病时间1～5 h，平均（3.1±0.8）h;颅内血肿量55～100 mL，平均（75.3±10.5）mL。减压组：男23例，女17例，年龄46～77岁，平均（62.2±11.7）岁;发病时间1～5 h，平均（3.2±0.7）h;颅内血肿量58～100 mL，平均（75.2±10.8）mL。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后并发症发生情况比较 减压组中发生脑疝1例;开颅组中脑疝3例，感染3例，再次脑出血2例。减压组并发症发生率为2.5%，显著低于开颅组的20.0%，差异有统计学意义（字2=6.135，P<0.05）。

2.3 两组患者血清学指标变化情况比较 术前，两组MMP-9水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）;术后1周，两组MMP-9水平均明显低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;且减压组术后1周血清MMP-9水平低于开颅组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.4 两组患者神经功能、日常生活能力、运动功能变化情况比较 术前，两组NIHSS、Barthel指数、FMA评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1个月，两组NIHSS评分均低于术前，Barthel指数、FMA均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;且减压组术后1个月NIHSS显著低于开颅组，Barthel指数、FMA均显著高于开颅组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.5 两组患者预后情况比较 术后3个月，减压组预后良好率为87.5%（35/40），显著高于开颅组的67.5%（27/40），差异有统计学意义（字2=4.588，P<0.05）。

3 讨论

高血压是目前临床较为常见的慢性病类型之一，文献[7-8]研究证实，高血压也是引起心脑血管疾病的高危因素之一。高血压脑出血是高血压患者病情控制不佳时出现的严重并发症，高血压长期作用下会导致脑底小动脉病变，导致脑部小动脉管壁上出现局灶性出血及缺血状况，严重时将出现微小动脉瘤，在用脑过度、过度体力劳动、情绪激动等相关因素影响下将导致血压显著升高，从而引起微小动脉瘤破裂，引发高血压脑出血[9-11]。该病发生后将直接影响脑组织血供及微循环状况，导致脑部相关血管破裂出血，形成血肿，不仅会引起脑组织缺血缺氧性损伤，还会引起血肿形成，当血肿压迫周边组织时，可引起脑水肿、颅内压显著升高，严重时可引发脑疝，治疗不及时可导致患者脑死亡[12-15]。因此针对高血压脑出血需及早清除血肿，积极预防严重并发症发生，并促进脑微循环恢复，以改善预后。

目前开颅血肿清除术在脑出血中运用广泛，其可通过清除血肿来减轻组织损伤，促进神经修复[16]。但单纯清除血肿难以减轻脑水肿及颅内压，患者术后脑疝风险仍较高，易引起再出血，影响患者预后[17-18]。去骨瓣减压术是治疗颅内压升高患者的常用术式，实施去骨瓣減压术可通过去骨瓣来增大颅脑容量及代偿空间，降低颅内压，预防血管压迫、脑水肿，并可促进静脉回流，更利于脑部血液灌注重建。MMP-9是反映脑微循环的重要因子，在炎症作用下可明显升高，并引起脑损伤、脑水肿。本研究中减压组术后1周血清MMP-9水平低于开颅组（P<0.05），说明实施去骨瓣减压术配合开颅治疗可有效改善脑微循环，控制术后脑损伤状况，可有效降低脑水肿风险。实施颅脑手术治疗患者术后并发症风险较高，且并发症的出现也会直接影响预后，脑疝、再次脑出血是常见的并发症，两者的发生与脑水肿、颅内压过高存在密切关联，感染的发生与手术因素、个体因素等存在关联。本研究中减压组并发症发生率为2.5%，显著低于开颅组的20.0%（P<0.05），说明两种术式联合对脑水肿、颅内压控制更好，可降低并发症风险，安全性更高。减压组术后1个月NIHSS显著低于开颅组，与黄志刚等[19]研究结果一致，说明联合治疗更利于神经功能恢复。减压组术后1个月Barthel指数、FMA均显著高于开颅组（P<0.05），且减压组术后3个月预后良好率显著高于开颅组（P<0.05），减压组恢复更好，原因是两种术式联合可减少并发症出现，对损伤控制更好，且联合治疗更利于改善脑微循环，促进神经修复，从而改善预后。此外，王金林等[20]研究中提出高血压脑出血实施去骨瓣减压术后会导致患者术后脑血流灌注受到影响，而在去骨瓣减压术后再实施颅骨修补术可促进血液灌注恢复正常。因此，临床在去骨瓣减压术后，需根据患者实际恢复状况择期实施颅骨修补术，以进一步保证患者损伤神经及脑组织修复效果。

综上，在高血压脑出血手术治疗中运用去骨瓣减压术辅助可减少并发症，减轻脑损伤，改善预后。

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（收稿日期：2019-07-06） （本文编辑：张爽）