下呼吸道感染儿童咽喉反流的临床诊断及分析

黄璐，王文建，郑跃杰

（深圳市儿童医院呼吸科，广东深圳 518026）

咽喉反流（laryngopharyngeal reflux,LPR）是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，包括咽、喉、鼻、中耳、气管、支气管等。引起LPR的胃内容物主要是H离子和胃蛋白酶原。而由LPR引起的一系列呼吸道和/或消化道症候群的总称为咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease,LPRD）。尽管曾一度被认为是胃食管反流疾病（gastroesophageal flux disease,GERD）的延伸，但其发病机制、诊断和治疗均存在差异，是一种独立的疾病[1]。

咽喉反流在人群中的发病率非常高，在耳鼻喉科门诊的鼻炎患者中占16%，声嘶患者中占50%[2]。在儿科门诊就诊患者中60%的哮喘是由儿童贲门发育不全而引起胃食管反流并咽喉反流造成的[3]。儿童LPR的气道症状可能与咽喉部内收肌受反流影响引起的误吸相关[4]。

由于儿童的症状和体征多样，特异性不强，LPRD诊断比较困难。已在美国开展数年的Dx-pH检测系统目前被认为是诊断LPR的“金标准”[5]。本研究通过Dx-pH检测系统对下呼吸道感染儿童进行LPR检测，探讨咽喉反流在儿童下呼吸道感染中的地位及讨Dx-pH检测系统在小儿呼吸道疾病中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象 根据小儿下呼吸道感染诊断标准，选取2015年9月-2016年4月深圳市儿童医院呼吸科收治的31例疑似存在咽喉反流的下呼吸道感染患者为研究对象，经常规抗感染治疗后行咽喉pH监测。纳入条件：下呼吸道感染经正规治疗效果不好；咽部检查见充血、红斑、滤泡、分泌物多。

1.2 方法 采用美国Dx-PH监测仪（（Restech Corp.,San Diego,CA,USA）进行24 h咽喉部pH值监测，受试者禁食4 h后接受检测，将经缓冲液（pH值分别为7和4）校准的pH电极由鼻腔插入，电极置于悬雍垂下方1 cm-3 cm处，监测期间记录患者进餐、体位变化、咳嗽症状起止时间，忌食酸性食物和饮品。检查前停用胃肠动力药及抑酸药72 h以上，检查过程中不限制活动。监测结束，将记录仪通过USB 2.0与计算机连接，采用软件进行处理分析。监测指标包括（以立位pH值5.5，卧位pH值5.0为基线）pH值低于基线以下的次数、24 h内pH低于基线值的时间占总监测时间的百分比及最长返流持续时间。采用以数量表示的综合计分系统，针对患者的Ryan指数评分。根据Ryan指数＞9.41（立位）或＞6.8（卧位）定义为病理性LPR。

1.3 统计学分析 采用Prism3.0统计分析软件，组间比较计量资料采用Mann-Whitney U检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

31例下呼吸道感染患儿均顺利完成检查。以Dx-PH检测系统判断患儿的咽喉反流，反流组（阳性组）的立、卧位Ryan指数均高于无反流组，其中以立位Ryan指数升高为著（见表1）。31例下呼吸道感染患儿中存在咽喉反流者17例，阳性率为54.8%。17例存在反流的患者中，直立位反流者9例（52.9%）、平卧位反流者1例（5.9%）、双体位返流者7例（41.2%）。2岁以下者咽喉反流（14/20,70%）较2岁以上者（3/11,27.3%）高，而在性别分布上没有差异（表2）。7例予吗丁啉和（或）质子泵抑制剂治疗8周，且停药后1个月随访，其中2例于出院1周内再次入院，其余临床恢复良好，2例复测Ryan指数恢复正常。常见的咽喉反流症状（咳嗽、喘息、气促/呼吸困难、发绀、痰过多打、声嘶、清嗓、喉鸣、鼻涕后流）在本研究的两组不同结果的分布上无明显统计学差异（P＞0.05），仅在呕吐症状方面，反流组（阳性组）出现较多。而相关的合并症上亦无统计学差异（P＞0.05），见表3。

表1 不同评定结果立、卧位Ryan指数比较（Mean±SD）

表2 患儿Ryan指数检测结果及年龄、性别分布［例（%）］

3 讨论

认识到LPRD与GERD的不同，也使得既往多用于GERD的检测方法无法很好的用于LPRD的诊断，临床常用的胃食道pH监测“金标准”-24 h咽喉、食管双探针pH监测仅能监测液体反流，不能监测气体酸反流，只能探测到pH＜4以下的反流，探测不到pH 4-6之间的反流，存在假阴性的可能[6]。本研究采用美国的DX-pH检测系统，用直径仅15 mm的亲水性探针，每0.5 s检测1次pH值，可客观准确地探测鼻、咽喉、气管中反流的微量酸或碱性气体，是目前确诊气体反流的唯一方法[7]，国外相关报道其在儿童及婴儿应用成功率在85%，最小年龄7个月-11个月[8,9]。本研究纳入的31例患儿均顺利完成此项检查，最小年龄为1月龄，检测过程中未出现因置入探头引发的饮食改变或不适感，国内亦有此检测系统在儿童的应用报道[10]。提示Dx-PH检测系统可良好应用于儿童咽喉反流的监测，且操作简易。

根据年龄的不同，LPRD通常会表现出不同的症状。典型的婴儿表现为反流、呕吐、吞咽困难、厌食症、发育不良、呼吸暂停、反复喉炎、喉软化、声门下狭窄或慢性呼吸系统疾病。学龄儿童多表现为慢性咳嗽、呼吸困难、发声困难、持续喉咙痛、口臭和癔球症。年龄较大的儿童可能还会出现反胃、烧心、呕吐、恶心或慢性呼吸系统疾病，类似于成人的表现[11]。其中，吞咽困难、呕吐、反酸、呼吸困难和癔球症最为多见。本研究所针对的人群为下呼吸道感染患儿，24 h口咽pH监测结果示咽喉反流阳性率为54.8%，反流组与非反流组在相关的呼吸道症状上并未显示有统计学差异，仅在呕吐的消化道症状上较为多见，这提示LPRD的许多呼吸道症状（如咳嗽、痰多、呼吸困难）并非特异，当出现疗效不佳的下呼吸道感染时，应注意甄别LPR的存在。

在未治疗前，咽喉反流可以各种疾病包括喉炎、中耳炎、鼻窦炎、呼吸道感染等疾病反复多次治疗，难以识别，耳鼻喉科医生可根据喉镜的检查来提示LPRD的可能。但普通儿内科医生，在没有喉镜的情况下，如何甄别儿童LPRD的可能呢。建议反流的诊断从彻底的询问病史开始，应特别注意喂养和呼吸道症状。关于喂养，最重要的是要知道孩子是否有反酸或呕吐及其持续的时间（比如，饭后多长时间），了解其进食及体质量增长情况。相关的气道问题应包括是否既往诊断声门下狭窄，喉软化和复发性呼吸道乳头状瘤病；临床上如有窒息发作、慢性咳嗽、复发性喉炎可能提示气道存在解剖问题或者微吸入。

表3 Ryan指数不同检测结果患儿的临床症状及合并症情况

儿童LPRD的治疗主要包括调整生活方式（头高脚低位、少食多餐、睡前2 h-3 h尽量进食、避免高脂肪、高酸性食物）、药物治疗（质子泵抑制剂奥美拉唑/兰索拉唑、H2受体阻断剂西咪替丁、胃肠动力药多潘立酮、红霉素等）及外科手术治疗。本研究中17例咽喉反流患儿中，在抗感染、止咳化痰及体位、喂养指导同时，7例予吗丁啉和（或）奥美拉唑治疗8周，且停药后1个月随访，其中2例于出院1周内再次入院，其余临床恢复良好，2例复测Ryan指数恢复正常。

本研究证实Dx-PH检测系统操作简单，目前已较为成熟，可作为各年龄段疑诊LPRD儿童的确诊方法。LPRD在儿童下呼吸道感染尤其是治疗效果不好的病例中存在一定的比例，由于本研究入组例数相对较少，不能全面反映儿童LPRD的临床特点，后期需增大样本量进行深入研究。及时识别及诊断咽喉返流有利于改善病情，预后良好。