ProtaperNext锉对牙源性皮瘘的临床效果分析

曹思远 张婷婷 沈国函 大连市口腔医院牙体牙髓科 （辽宁 大连 116021）

内容提要： 目的：观察ProtaperNext锉对颌面部牙源性皮瘘的愈合情况分析。方法：选取2017年5月～2018年2月本院收治牙源性皮瘘患者40例。通过根管治疗应用ProtaperNext锉观察皮瘘的愈合情况。结果：通过根管治疗后1周左右，皮瘘内部渗出物明显减少、干燥，1个月后患者瘘管基本愈合，3个月后完全愈合但仍有瘢痕。6个月后未出现更严重的复发。结论：对慢性根尖周炎继发的颌面部皮瘘，根管治疗应用ProtaperNext锉取得良好疗效。

皮肤牙源性瘘管或鼻窦管道经常被误诊和治疗不当，导致不必要的手术和增加患者痛苦。因大多数皮瘘不表现在口内，而在皮肤，但皮瘘对应侧附近能找到患牙。所以大多数皮瘘都是牙源性的，继发慢性根尖周炎而来，是慢性化脓性的根尖渗出物穿过了骨组织和软组织，开口在颌面部皮肤，形成结节状丘斑或瘘孔，严重时形成颌骨坏死[1]。此类疾病误诊后大多行单纯的颌面部皮瘘切除术，导致瘘管反复的发作，个别患者会造成面部凹陷畸形，对患者心理上造成一定的损伤。本研究通过对牙源性导致的颌面部皮瘘，进行保守的非手术根管治疗，观察皮肤窦道的愈合情况，来评估非手术治疗对其的影响。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年5月～2018年2月本院收治的牙源性皮瘘患者40例。40例全部为发育完成的患牙且牙髓坏死，冷测和电活力测试均验证，放射线显示患牙根尖周不规则低密度影像。临床表现为颌面部皮瘘反复流脓，经久不愈。患者年龄在19～65岁，其中男性21例，女性19例，病程5个月～4年。所有患者没有其他任何不良习惯和其他系统性疾病，均未曾接受外院治疗或接受皮瘘切除术。所有患者均采用根管治疗，所有治疗操作由同一名医生完成，临床评价由另一名医生完成，临床操作医生不参加临床评价。

1.2 设备与材料

超声治疗仪（P5，法国赛特力公司）；超声根管锉（K25）；手用K型根管锉（MaNi，日本），机用镍钛预备系统ProtaperNext锉（登士柏公司，瑞士）；根尖定位仪（DENTAPORT ZX，日本）；vitapex根管封闭剂A H-Plus（登士柏公司，德国）；锥度牙胶尖（登士柏公司，德国）；垂直加压器；热牙胶系统（B&L，韩国）。3%次氯酸钠溶液，EDTA凝胶。

1.3 方法

所有患者均拍摄CBCT，明确诊断颌面部皮瘘为牙源性，均由慢性根尖周炎继发所致，病灶来源为牙髓坏死的感染。临床过程：牙髓治疗由单个操作者完成，距牙龈边缘2～3mm局部浸润麻醉，上橡皮障隔湿后，球钻去除牙体腐质或旧充填物，暴露穿髓点后，慢球提拉制备髓腔洞型，根管口暴露，用15号标准不锈钢钢K锉探查根管，确定根管数目及根管方向后，2.5%次氯酸钠根管冲洗针简单冲洗后，机用镍钛开口锉预备根管上段。根尖定位仪测定根管长度，机用镍钛器械ProtaperNext锉蘸取EDTA凝胶预备根管，根管治疗期间全程配合2.5%次氯酸钠超声荡洗，干燥根管后，根管内封氢氧化钙，暂封膏暂封。10d后复诊，观察窦道愈合情况，若根管内有渗出，重新封氢氧化钙，10d后复诊，若根管内无渗出，超声荡洗后，干燥根管，登士柏主牙胶尖插入根管达工作长度，携热器截断，暂封膏封闭拍摄试尖片。登士柏主牙胶尖配合AH-PULS糊剂，热牙胶根管充填，上段树脂充填。拍摄术后根充片。达到消除病灶，促进根尖愈合。对于已经形成的皮肤瘘管进行生理盐水和双氧水交替冲洗，不进行任何外科切除或骚刮。在治疗后1个月，3个月，6个月复诊，观察皮瘘愈合情况和根尖影像学改变。

2.结果

所有纳入研究的40例患者中，其中2名失联。剩余38例患者中35例经过完善的根管治疗后1周左右，皮瘘内部渗出物明显减少、干燥。1个月后患者瘘管基本愈合，3个月后完全愈合但仍有瘢痕。6个月后未出现更严重的复发，瘢痕也逐渐变平，愈合良好，仅有少量色素沉着。有3例患者，1个月后未见明显好转，常规根充后，进行外科窦道骚刮。3个月后瘘管自然痊愈。所有患者3个月，6个月复诊均拍摄口内根尖片，病灶牙的骨密度均有不同程度增生。暗影均减少或消失。

3.讨论

化脓性根尖炎，骨髓炎，感染的囊肿和结核或真菌感染可导致形成皮肤窦道，形成皮瘘的常见病症，而导致颌面部皮肤窦道，最常见原因是慢性根尖周脓肿[2-3]。在病灶牙发生感染后，皮肤病变可能在早期或长达30年。本研究3例需要外科干预，切除瘘管的患者，皮肤瘘管病程均超过3年。可见，病程时间短，预后好，反之亦然。越早干预患病牙，愈合越好，增加保存患牙的几率。急性化脓性根尖周炎的排脓方式有3种，其中有少数病例根尖部的脓液不再口腔内排脓，而是穿通骨壁突破皮肤，久之形成皮肤窦道。牙源性皮瘘可能很容易被误诊。因局部破坏性过程通过牙槽骨缓慢进展，并可能扩散到周围的软组织并通过皮肤爆发。患牙附近颌面部皮肤可触及且无痛的面部结节，有或没有引流的脓包或皮瘘处呈现收缩或凹陷状。报道指出[4]：只有少数患者回忆有牙疼病史因大多数排脓通道是在口腔内发生，当发生在口外的牙源性窦道时，它通常发生在非常接近牙齿的地方。牙源性颌面皮肤窦最常见的部位是下颌和下颏。窦道的路径是通过肌肉附件和筋膜平面的位置而确定。在现有病例报告中，80%来自下颌牙齿。下颌切牙和尖牙通常会流到下巴或颏下区域。下颌前磨牙和磨牙感染排出下颌下区。而上颌牙齿感染引起，导致鼻窦内鼻瘘或鼻旁三角区内皮瘘。若感染严重时，会并发骨髓炎或有死骨形成。

通过从皮瘘处插入指示性牙胶尖，口内检查和放射学评估来确定诊断。曲面断层片和根尖片显示透射性根尖周病变的证据。如果有可能应用锥形束计算机断层扫描（CBCT）进行评估牙源性窦道病例，能够更直观体现出此类疾病对周围解剖结构造成的破坏，如果该疾病造成骨皮质的穿孔，或者在面部进行排脓造成骨质的破坏，即使在去除病因后，骨组织的愈合也需要较长时间。临床上常使用牙髓电活力测试与牙胶尖示踪X线片结合的方法辅助诊断牙源性窦道，但有报道显示应用此方法仍然会对某些病例造成误诊[5]。导致诊断困难的原因在于皮肤窦道的部位与感染的患牙相距较远，在X线中不易发现皮质骨穿孔的表现，缺乏将牙源性感染与皮肤病损之间关系的成像方式。CBCT克服X线的缺陷，可以呈现三维结构的解剖形态，观察到颊舌侧骨质破坏情况。

本研究显示：大多数病例对保守的非手术根管治疗后有所好转。天然牙齿保留了牙齿功能，牙弓完整性和美观性，并且无需昂贵的修复手术。经过适当的牙科治疗后，窦道会在几周内自行消退，但可能会出现缩回的凹陷或瘢痕。因为牙源性窦道迹是局部实体，所以健康患者不需要全身性抗生素给药。除非已消除感染源，否则窦道会复发。全面判断，精确诊断，完善治理，减少患者痛苦。