3例肾移植术后并发乳糜漏患者的观察及护理

王瑛 蔡秋琴 高燕

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003）

肾移植已经成为治疗终末期肾病的主要方法,但肾移植术后并发乳糜漏临床上比较少见，易被忽略。乳糜漏可导致大量水分、电解质、蛋白质及淋巴、抗体的丢失，不仅使机体易发生低蛋白症，而且还可导致代谢和免疫功能紊乱，引起术后感染[1，2],若不及时处理，不但影响移植肾功能的恢复，严重者可造成死亡。2015年1月至2017年6月我科共行肾移植982例，发生乳糜漏3 例（0.3%）。通过医护人员积极的对症治疗及悉心护理,取得了较好效果。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组3 例患者，女2 例,男1 例，年龄分别为32岁、36 岁、57 岁,术前均已行透析治疗,为首次行同种异体肾移植术。其中2 例为活体供肾肾移植，1 例为DCD（Donation after Cardiac Death）供肾肾移植。3 例患者术后采用他克莫司（普乐可复）、麦考酚钠肠溶片(米芙)或吗替麦考酚酯（骁悉）、激素三联免疫抑制方案。3 例患者中，1 例患者通过禁食、 静脉补充营养、 伤口持续引流等保守治疗于术后第15 天拔管，局部伤口愈合好。1 例患者因引流管口有大量液体渗出，予改接造口袋持续引流，经控制饮食、进食低脂食物、静脉补充营养、伤口持续引流等保守治疗于术后第17 天拔除造口袋，局部伤口愈合好。1 例患者术后第3 天伤口引流液少，予拔除，术后第5 天，患者诉下腹偶有疼痛，彩超示移植肾周乳糜性积液，予移植肾肾周积液穿刺+置管术，引流出乳糜样液体，引流液肌酐高，乳糜定性阳性，考虑乳糜漏。故术后第14 天行移植肾探查+移植肾输尿管修补术，术中可疑乳糜漏处彻底结扎，术后患者引流量仍达1 000 ml/d以上，引流液肌酐与血肌酐接近，仍乳糜样。禁脂质饮食及先后局部注射左克、 碘伏、 稳可信等对症治疗，患者乳糜样引流液量减少，术后第58 天拔管，局部伤口愈合好。3 例患者术后随访1年均未出现乳糜漏相关并发症。

2 护理

2.1 严密观察病情变化 术后l～2 天,引流管中以血液、淋巴液等渗出为主,当患者进食后,由于饮食中含有大量长链甘油三酸酯,经肠道吸收后进入淋巴系统,增加乳糜液的形成,所以一般在术后进食2～3 天后较容易被发现[3]。本组2 例患者分别在术后第6天，第7 天时伤口引流管中引流液由淡血性液转为乳白色液体,经引流液乳糜定性检查后确定为乳糜漏。另外1 例患者术后第3 天拔除伤口引流管，术后第5 天患者诉下腹移植肾区偶有胀痛，彩超示移植肾周乳糜性积液，行移植肾肾周积液穿刺+置ARROW 管术，引流出乳糜样液体，乳糜定性阳性，确诊为乳糜漏，因此密切观察引流液颜色的变化及是护理工作中早期发现乳糜漏的关键所在。

2.2 做好各引流管的护理 乳糜漏如果处理不当可导致乳糜积聚，引起局部皮瓣漂浮、坏死[4]。本组案例中1 例患者因伤口引流管口周围持续有液体渗出，改用造口袋持续引流，减少伤口局部经常浸润，保护伤口。其中另1 例患者采取了在B 超引导下行移植肾周积液穿刺置ARROW 管术，术后持续保持引流通畅。肾周ARROW 管用缝线固定于皮肤上，采用螺旋法用3M 透明敷贴固定于腹壁，医生在无菌操作的原则下给予引流管注入碘伏、左克、稳可信，保留半小时左右，再放开，最终治愈,避免了再次手术。其机理可能是通过在无菌的炎症刺激下组织收缩形成瘢痕、 高渗条件下组织水肿减退等从而使淋巴管愈合[5]。护理人员在护理时要严密观察注射药物后肾周ARROW 管的夹子是否及时打开，保持引流管的通畅。密切观察局部有无渗液，有无局部疼痛等不适。若有渗液，及时更换敷贴，保持局部干燥，保护伤口及预防感染。

2.3 做好饮食宣教及营养支持护理 进食状态下淋巴液的流速225 mL/min,而在禁食状态下的流速为0.93 mL/min[6]。禁食可最大限度地减少胃肠道乳糜液的形成。乳糜漏发生后首先应禁食或控制饮食,并逐渐过度为低脂、高蛋白饮食。禁食期间肠外营养支持应优先选择。TPN 可以通过静脉途径改善患者营养状况，提高血浆胶体渗透压，促进腹水吸收和乳糜管漏口愈合。同时能抑制胃肠液分泌，减少淋巴液的形成，促进淋巴管漏愈合[5]。但是肾移植患者术后使用大剂量的糖皮质激素，其食欲往往会增大。对于禁食，患者均难以接受。此时护士应向患者解释禁食或低脂饮食的重要性，协助患者合理调配饮食,增强机体免疫力,嘱患者进食高能量,高蛋白,高维生素饮食,有利于营养搭配,促进恢复[7],少量多餐，鼓励患者只有顺利接受肠外营养才能尽快经口进食,以良好的心态接受治疗。禁食期间做好口腔护理。本组3 例患者经过禁食、 控制饮食、 低脂饮食及静脉使用高营养液、白蛋白等，未出现营养不良，配合良好。

2.4 预防感染 肾移植术后合并乳糜漏患者，大剂量激素及免疫抑制剂的使用，乳糜液中大量蛋白质及淋巴细胞的丢失，正常寄宿在胃肠道和皮肤的微生物可变成危险的致病菌,导致肺部、皮肤、尿道、口腔等感染[8]。做好预防感染显得尤为重要。本科室肾移植术后患者立即入住层流隔离病房，严格执行无菌操作，做好消毒隔离措施。术后3 天内每天监测患者的血、引流液、尿液的一般细菌培养及鉴定，及时获取培养结果，选择敏感的药物进行有效治疗。本组2例患者术后在引流液及尿培养中都培养到相关细菌，及时给予敏感的药物进行治疗，感染得到控制，预后良好。

2.5 心理护理 肾移植术后并发乳糜漏比较少见,患者及家属担心住院时间的延长和住院费用的增加，还担心移植肾功能的恢复，容易出现心理障碍,出现失眠、焦虑等情绪。护士耐心向其讲解乳糜漏的相关知识，并通过既往成功病例的讲解,提高患者自我效能[9],使患者更好地配合治疗和护理,促进康复。本科室对于肾移植术后的患者早期使用本院自制的复方异丙嗪片2 片每日3 次口服，必要时遵医嘱给予促进睡眠药物，减少患者紧张情绪。本组1 例活体肾移植患者，在其再次手术后又出现乳糜漏时表现出了担心、 焦虑等情绪，经医护人员反复关心沟通解释后，患者情绪稳定，积极配合治疗。

3 小结

肾移植术后并发乳糜漏时，护士在护理过程中应密切观察病情变化，做好各引流管的护理，做好饮食宣教及营养支持,预防感染，加强心理护理，使患者能积极配合治疗，早日康复。