胃食管反流病的中西医结合诊疗体会*

黄玉珍，刘万里

（南京中医药大学附属南京市中西医结合医院脾胃病科，南京 210014）

胃食管反流病（GERD）是一种慢性、反复性消化系统疾病，临床症状涉及多学科综合征，危害极大。在美国，GERD长久以来都是备受关注的公共健康问题。随着现代人们饮食结构和生活方式的改变、人口老龄化等，中国GERD的发病率也呈逐年上升趋势。此病严重影响患者的生活质量，日久不治还可增加食管腺癌的发生危险。以下对刘万里教授应用中西医结合方法诊疗GERD进行论述。

1 纵观治疗现状，总结治疗难点

随着人们饮食结构和生活方式的改变，GERD近年来成为了备受关注的公共健康问题[1]。治疗上，西医主要是釆取抑酸、促动力等方法[2]，短期内虽取得了一定的疗效，但长期应用西药不良反应多。随着现代医学技术的发展，尤其是手术和内镜技术在GERD领域的应用，使GERD的治疗手段得到了扩充，临床研究方面也取得了一定的进展[3]，但针对GERD的复发问题仍缺乏有效的措施。如何降低GERD的发病率和减少复发率已然成为消化界的难题。刘教授认为GERD的治疗难点主要集中在疾病和患者自身两个方面。一方面，疾病因素：如高龄合并食管下括约肌松弛、食管炎症、食管裂孔疝等[4]。除此之外，某些药物（非甾体类抗炎药、氨茶碱、钙通道阻滞剂及抗胆碱能药物等）、疾病（如糖尿病）、季节变化、地域等都与GERD的发病、预后密切相关[5]。另一方面关于患者自身因素，刘教授认为“体质”是其发病的重要方面，且贯穿了患者预后及康复始终，临床医者多侧重于GERD治疗的短期疗效以治标，而少注重其体质特点以治本，故易出现病情不稳定、病后复发、迁延难愈等复杂情况。

2 重视病证结合，提出分期疗法

刘教授认为GERD的临床诊疗应重视中西医结合思维，首诊时需从西医角度先明确疾病诊断，借助胃镜等检查确诊及确认GERD的类型，而后充分发挥中医药干预GERD的优势。中医强调“治病必求于本”，刘教授多年的临床实践发现，不同体质的人群，其GERD的发生发展和预后不尽相同。刘教授强调，尽管GERD基本病机相似，但由于患者体质不同，诱因有别，病理侧重也有所不同，病患中有素体阳旺，性格急躁易于发怒之人；也有体态丰腴，多愁善感之人；有素体不足，久患胃病之人；也有形瘦虚火旺盛之人，临证时需将体质考虑在辨证施治的范围。一则，发挥中医特色来调整体质，让患者自身的偏颇体质逐渐趋于平和体质，则正气强盛，抗邪有力，最终依赖机体的正气以对抗疾病。二则，在GERD患者的康复阶段，继续调整其体质，以期达到“阴平阳秘”生理状态，使脏腑机能协调，减少GERD的复发。

基于中西医结合诊疗GERD可显著提高疗效、减少复发率，刘教授首次提出GERD的分期疗法方案。即将GERD的治疗分为发作期和缓解期2个时期。发作期的治疗目标是快速愈合炎症、缓解控制症状。临证时中西药并用，西药首选质子泵抑制剂（PPI），中药以刘教授自拟方“通降合剂”方（黄连3 g，吴茱萸 1 g，枳实 10 g，竹茹 10 g，郁金 10 g，延胡索10 g，法半夏10 g和陈皮6 g）为基础，四诊合参、再结合患者体质特点等进行化裁。GERD发作期的总治疗疗程约6周，其中标准治疗（西药常规剂量+中药汤剂）疗程一般约4周，其后2周可根据患者病情缓解程度进行西药剂量减量，配合中药煎剂继续调整体质、改善症状。缓解期的治疗目标是巩固疗效、减少复发，刘教授临证时主要以中药调整为主。GERD缓解期疗程一般因人而异，根据患者病情及体质特点而定。

3 紧扣发病基础，确立基本治则

GERD属于中医学“吐酸”“嘈杂”“胸痹”等范畴[6]，其病位在食管和胃，与肝脾肺密切相关，脾胃同居中焦，为人体气机升降之枢纽，而中焦气机的调畅，又依赖于肝气的疏泄。若肝气不疏或肝气郁结，横逆犯胃，导致胃失和降、胃气上逆，则见嗳腐吞酸；若肝气郁结、久郁化火，导致肝胃郁热生酸，上逆则引起烧心不适；久而灼伤胃阴，则似嘈似饥；若肝气郁结、气郁胸中，致肺气宣降失司，加之脾胃湿食不化，则清浊相干，乱于水谷之道或梗塞咽中，则成痰凝，气郁痰阻，作阻作咳；若肝气郁结、气滞胸胁，致肺气失调，百脉不畅，气滞血瘀，则胸胁作痛。因此，刘教授认为“肝气郁结、胃气上逆”为GERD的发病基础，其基本治则应疏肝理气、和胃降逆。

4 证候变化多端，灵活随症处理

GERD临床表现多样，反酸、烧心是最常见的典型症状，其他不典型症状有上腹痛、嗳气、恶心等消化不良症状，或同时伴有咽喉作阻、吞咽困难，亦可表现为诸多食管外症状。刘教授主张GERD证候变化多端，灵活随症处理。以下举例临床上最常见证候。反酸者，系多热、多火。《素问·至真要大论》言：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”“诸逆冲上，皆属于火。”临证时刘教授善用黄连与吴茱萸，即“左金丸”以清肝泻火、开郁降逆，苦寒之黄连配伍辛热之吴茱萸，两药合用，辛开苦降，肝胃同治，使肝火得清、胃气得降，反酸自除。用药规律：反酸甚者，加用抑酸作用的中药：乌贼骨、浙贝母、煅瓦楞子等，常用方剂：乌贝散、乌芨散、乌芍散。烧心者，西医指胸骨后烧灼感，中医似“嘈杂”，病机上有密切联系。烧心系胃中郁热上逆，灼伤食管，久而食管失于濡养，患者觉似嘈似饥。刘教授认为此乃郁热日久，伤及阴分，治以“清热”与“养润”兼顾。用药规律：一方面注重清火泻热：刘教授常选黄芩、蒲公英、白花蛇舌草等，伴舌红苔黄，脉弦数，易烦易躁者，加用牡丹皮、焦山栀；伴口苦口干、舌苔黄腻者，可配以丹参、龙胆草、郁金等清热利胆之品。

5 久病必有留瘀，注重行血通络

刘教授主张“病初气结在经，久病则血伤入络”。临床上常见GERD患者迁延不愈，可表现为胸痛症状，见胸骨后刺痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦细或弦涩等。治疗上刘教授注重行血通络，活血化瘀。用药规律：临证巧用小方加减：如失笑散、金铃子散、丹参饮、活络效灵丹等。偏寒凝血瘀者可用辛温类活血药：当归、川芎等；偏血热者可用凉性活血药，如牡丹皮、丹参；气病及血者，治以理气活血，诸如香附、郁金、三棱、莪术等。

6 复发必有体虚，注重补虚理气

刘教授强调，GERD“复发必有体虚”，临床常见证型主要有气虚夹滞证、阴虚气滞证和寒热错杂证，治疗上应注重补虚理气。气虚夹滞证：可见泛吐清涎、嗳气，或食积不化、食少胀痛，伴神疲乏力，少气懒言，舌淡、苔白、脉弱等。辨治：此因脏气虚弱，运行无力而气机阻滞，治疗当以补虚理气、益气化滞，临床多见脾胃气虚、肺气虚等，也可见多脏气虚并存。用药规律：临证常以太子参、黄芪、白术、炙甘草益气补虚，枳壳、枳实、陈皮、木香等理气化滞。阴虚气滞证：可见胃脘嘈杂，隐隐作痛，饥不欲食，或伴胁肋胀满疼痛，情志不舒，善太息，舌红少苔，脉弦细等。辨治：多由郁热后期，或气郁化火，伤津耗液、胃阴受损所致，故见胃脘嘈杂、饥不欲食；加之气滞不行，则见情志不舒、脉弦，治以疏肝理气、滋养胃阴。用药规律：临证常以一贯煎、芍药甘草汤等加减。

7 典型病案

患者女性，49岁。2018年3月12日初诊。主诉：胸骨后烧灼感间作3年余，加重1周。患者3年来间断出现烧心不适，偶有口中泛吐酸水，伴咽喉作阻、咽痛时发，口干口苦，近1周病情加重，烧心久不能缓解，日间常感恶寒，伴汗出、头汗多见，腰膝酸冷不适，自诉腰以下常年觉寒。患者2015年、2016年及2017年均行胃镜检查，检查结果提示慢性胃炎，间断服用“奥美拉唑、兰索拉唑、达喜”等药品，始稍有好转，后病情反复。2018年胃镜结果：1）反流性食管炎（B级）。2）慢性胃炎，幽门螺杆菌（-）。结合患者一般情况：咳嗽间作、痰少，无心悸胸痛，无明显嗳气，纳谷欠佳，大便3～5日一行、便干，夜寐欠佳，舌质红，苔薄白，脉象细数。四诊合参，此例属于中医学“吐酸病”范畴，辨证为寒热错杂证；西医诊断：1）反流性食管炎。2）慢性胃炎。予西药艾司奥美拉唑肠溶胶囊20 mg，每日2次，口服，中药处方以“附子泻心汤”+自拟方“通降合剂”加减。

处方：制附片 6 g（先煎），黄连 3 g，黄芩 10 g，熟大黄 6 g，炒白术 10 g，炒白芍 20 g，茯苓 15 g，生薏苡仁 30 g，吴茱萸 1 g，法半夏 10 g，陈皮 5 g，苏梗 6 g，枳实 10 g，桔梗 6 g，竹茹 10 g，浙贝母 12 g，海螵蛸15 g，生甘草6 g。7剂，每剂中药煎煮2次，每次约100 mL，共置保温杯中频次口服，代茶徐徐饮之。

2018年3月19日复诊，患者诉服药后烧心可明显减轻，较前比发作次数减少、持续时间亦减轻，咽喉不适感全无，且一直为便秘苦恼的症状也有好转。刘教授告知患者目前虽病情有所改善，但此病较久、镜下病情较重，且未系统治疗，尚不可轻怠。此患者的全病程治疗方案如下：前4周口服西药常规剂量，联合以上中药煎剂加减；第5、6周服用西药剂量减半（艾司奥美拉唑肠溶胶囊20 mg，每日1次）+中药汤剂（根据症状调整）；第7、8周停用西药，继续予中药煎剂口服3月巩固疗效。

按语：本例患者来诊时不适主诉较多，镜下情况尚未明确，需要先行胃镜检查明确西医诊断，同时也为患者后期制定治疗方案提供依据。一方面，患者明确为反流性食管炎（B级），结合其先前口服药物的疗效，刘教授认为此次需要升级PPI方案，尽快地愈合炎症、改善患者症状。另一方面，患者病情反复发作，结合其一般情况、舌苔脉象等，此系本虚标实、寒热错杂之证候，刘教授以“标本兼顾”“调整体质”治之。患者后胃镜复查提示反流性食管炎已痊愈，其他不适主诉均有改善。