基于利益相关者认知的广东省医师多点执业调查分析

林凯程，王媛媛，徐喜荣，李文源*

政策损益补偿规律是指在一项政策中受到损害的利益，应由其他的政策予以相应补偿，以保持社会利益关系的平衡。任何一项政策的出台和实施，均无法保证各方利益均得到满足。在特定的时空范围内，医师多点执业一旦付诸实施，必然是在满足一部分人利益的同时，损害一部分人的利益。因此，从政策实践过程中要求效率和公平相互统一的原则来讲，在利益取向中，应该是使多数人普遍受益，而让获益最多或受损最大占少部分。随着我国医药卫生体制改革的逐步深入，从优化卫生人力资源配置、降低医院的运营成本和患者的就医成本出发，关于公立医院试行医师多点执业的做法备受关注。不少学者就推行医师多点执业的影响因素、医师多点执业的作用、医师多点执业伦理问题、医师多点执业法律保障问题等进行了多方面、多角度的理论探讨和定性分析[1-3]。2010-01-01，广东省率先在全国试行医师多点执业。广东各地区根据实际情况，开展了多种形式的多点执业探索，也取得了一定的经验。本研究通过对试点地区（广东省广州市）各利益相关者对医师多点执业的态度、意愿、前景评价以及受益与受损的认知行为进行调研，对利益相关者进行政策损益补偿分析，为进一步推行和完善医师多点执业做法提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2011年5月—2012年8月，采取便利抽样方法抽取广州市15家公立医院，按照分层抽样的方法，依据职称（初级、中级、副高级、高级）选取450名医师进行调查（按多元统计中样本量选取原则，样本量范围定为问卷条目数的5～20倍）。同时采取便利抽样方法抽取广州市10家公立医院的管理者（主要为医务处或医务科管理者）以及广州市2所高等医科院校从事卫生政策研究的专家（主要为卫生管理专业教授）130人进行调查（按多元统计中样本量选取原则，样本量范围定为问卷条目数的5～20倍）。纳入标准：年龄25～65岁，受过良好高等教育、思维清楚、表述清晰、能自愿配合调查的医师、管理者和卫生政策研究专家。排除标准：因心理疾病或语言、听力障碍、理解能力差等因素不能配合调查者。

1.2 调查方法与内容 针对医师、管理者和卫生政策研究专家两个群体分别设计两套问卷，通过预调查征求意见之后进行问卷的修改和完善，最终形成正式调查问卷。医师问卷包括基本信息（性别、年龄、职称）、调查内容（包括：医师对多点执业的态度、对多点执业前景的认知、有无多点执业的想法或冲动、认为多点执业最大受益者为谁、认为多点执业最大受损者为谁）。管理者和卫生政策研究专家问卷包括基本信息（性别、年龄）、调查内容（包括：管理者和卫生政策研究专家对多点执业的态度、对多点执业前景的认知、对多点执业的效果评价、认为多点执业最大受益者为谁、认为多点执业最大受损者为谁）。

1.3 质量控制 调查开始前，对参与调研的相关人员进行集中统一规范化培训，主要培训内容有：研究项目概况、内容详解、填表说明、填表注意事项等。课题组成员负责对每天回收的调查问卷进行质量评价，若不能满足研究需求，如填写有误、缺项漏项则驳回且令调查员完成补充调查，否则作废。

1.4 统计学方法 采用描述性分析方法，计数资料以相对数表示。

2 结果

2.1 一般情况 对医师发放问卷450份，回收433份，回收率为96.2%，有效问卷425份，有效回收率为94.4%。对管理者和卫生政策研究专家发放问卷130份，回收125份，回收率为96.1%，有效问卷119份，有效回收率为91.5%。425名医师中，男239人（56.2%），女186人（43.8%）；年龄25～65岁，其中＜30岁174人（40.9%），30～39岁163人（38.4%），40～49岁57人（13.4%），50～59岁20人（4.7%），≥60岁11人（2.6%）；职称：初级192人（45.2%），中级129人（30.4%），副高级63人（14.8%），高级41人（9.6%）。119名管理者和卫生政策研究专家中，男54人（45.4%），女65人（54.6%）；年龄25～65岁，其中＜30岁37人（31.1%），30～39岁54人（45.4%），40～49岁20人（16.8%），50～59岁5人（4.2%），≥60岁3人（2.5%）。

2.2 对多点执业的认知

2.2.1 医师对多点执业的认知 医师对多点执业的态度：赞成299人（70.4%），不赞成66人（15.5%），不好说60人（14.1%）；对多点执业前景的认知：乐观218人（51.3%），一般162人（38.1%），不乐观45人（10.6%）；有无多点执业的想法或冲动：有，很强烈50人（11.8%），有，还可以278人（65.4%），没有89人（20.9%），一点都没有8人（1.9%）。

医师认为多点执业最大受益者为患者164人（38.6%），第二执业机构163人（38.4%），医师72人（16.9%），所在医院22人（5.2%），政府机构4人（0.9%）；医师认为多点执业最大受损者为所在医院302人（71.1%），医师46人（10.8%），政府机构31人（7.3%），第二执业机构28人（6.6%），患者18人（4.2%）。

2.2.2 管理者和卫生政策研究专家对多点执业的认知 管理者和卫生政策研究专家对多点执业的态度：赞成53人（44.5%），不赞成36人（30.3%），不好说30人（25.2%）；对多点执业前景的认知：乐观42人（35.3%），一般58人（48.7%），不乐观19人（16.0%）；对多点执业的效果评价：好2人（1.7%），一般51人（42.9%），差14人（11.8%），非常差6人（5.0%），不清楚46人（38.6%）。

管理者和卫生政策研究专家认为多点执业最大受益者为医师50人（42.0%），患者41人（34.5%），第二执业机构26人（21.9%），政府机构1人（0.8%），所在医院1人（0.8%）；管理者和卫生政策研究专家认为多点执业最大受损者为所在医院92人（77.3%），患者9人（7.6%），医师8人（6.7%），第二执业机构7人（5.9%），政府机构3人（2.5%）。

3 讨论

3.1 利益相关者对医师多点执业的前景评价不一致 本研究结果显示，相比55.5%（66/119）的管理者和卫生政策研究专家对医师多点执业持中立或反对态度，且64.7%（77/119）的管理者和卫生政策研究专家认为其前景一般和不乐观，70.4%的医师赞成推行多点执业，51.3%的医师对多点执业的前景持乐观态度。这其中的分歧与各利益相关者的认知及利益博弈有很大的关系。其中的影响因素本研究认为医师作为专业化的精英人才，特别是具有高级职称的专家教授，根据马斯洛需要层次理论，其在生理需求、安全需求、归属与爱的需求等层面的需要获得满足之后，注重追求尊重需求和自我实现需求，对医师多点执业抱着较为乐观的态度，希望通过自由行医得到社会的认可，同时体现自身的价值，这与其他学者的研究结果[4-5]较为一致。患者对医师多点执业的评价度也较高，在现有医疗卫生资源配置不合理的情况下，大部分患者期望有较高知名度的专家能够主动到基层开展医疗卫生服务，以解决其现有的或潜在的医疗需求[6]。患者和医师对多点执业的评价相对一致，但两者的利益诉求有所不同，即：患者关注医疗资源的可及性以及费用问题，医师关注的是物质的提高和自身价值是否得到体现。管理者和卫生政策研究专家则对医师多点执业的评价度较低，其中的政策制定者试图通过试点总结经验，再全面推广，态度较为谨慎[3]，步子迈的还不够大，与预期有所差距。值得注意的是，作为主要的利益相关者，医院管理者对医师多点执业存在着保守[7]、消极或抵触[8]的态度，主要原因是医院对培养一名高级职称专家所需的时间和周期相对较长，如果让本院的高级职称医师自由行医，就会触及公立医院的核心利益。

3.2 利益相关者对医师多点执业的利益分担认知不一致 本研究结果显示，42.0%的管理者和卫生政策研究专家认为多点执业最大的受益者是医师，而38.6%的医师认为多点执业最大的受益者是患者，说明管理者和卫生政策研究专家与医师对多点执业中医师动机的分析不一致，这也提示在该政策执行中要注意医师权利义务的界定和考核，尽量做到权责一致，使利益分配尽量科学合理化。但管理者和卫生政策研究专家与医师更多地认为在多点执业中最大受损者是所在医院，其中原因也许包括所在医院花费成本所培养的人才需与别人共享，影响医院的医疗秩序和质量，冲击现行的管理制度，核心人才在多点执业过程中带走医院的核心技术，对医院的特色品牌造成影响等。提示，卫生政策制定者在制定医师多点执业相关的配套措施的过程中，应该充分考虑利益受损方的合理诉求，这样才能最大限度调动其积极性，减少政策推行的阻力。此外，中国社会调查所广东分所与广东优生优育协会联合调查结果显示，社会大众对医师多点执业的期望达到80.3%[9]。在目前基层医疗机构因医学人才匮乏而发展严重薄弱的情况下，基层老百姓到大城市大医院看病所花费的时间成本、医疗费用以及因看病驻留的费用普遍较高，其希望大医院的专家能够通过自由行医的方式解决其看病难、看病贵的问题[10]，因此患者对医师多点执业的期望普遍较高。

3.3 利益相关者对医师多点执业的利弊分析较一致 赵汝成[11]研究发现，医院管理者以及临床医师认为推行医师多点执业会导致法律纠纷增加、管理工作难度上升、科研能力下降、品牌特色下降等问题。医师多点执业可以促进人才的合理流动，盘活区域医疗资源，方便患者，有助于缓解群众“看病难，看病贵”的问题，但医师多点执业会影响医疗秩序，增加医院管理难度、增加医疗风险，影响医疗质量以及加大政府的监督难度。

4 政策补偿分析建议

4.1 针对公立医院的政策补偿

4.1.1 建立符合公立医院发展的人才培养体系 医院要培养一名医疗技术、科研水平等全面发展的高级职称医师需要投入大量资源，诸如刚毕业后几年的规范化培训、上级教授的帮带指导、资助其到国内外标杆医院进修学习等，以及为其科研学术提供实验室、设备、费用等条件。高级职称医师进行多点执业，意味着公立医院花费相当多的时间、精力和费用培养出来的医师，要无偿与其他医疗机构共享，公立医院从其自身角度出发，不愿意也不可能让高级职称医师外出多点执业[12]。因此，如果放开医师多点执业，卫生行政主管部门与人力资源和社会保障部应主动承担人才培养任务，建立一套由“单位人”转向“社会人”的医学人才培养体系。

4.1.2 建立责权利对等的医疗风险处理机制 医院管理者普遍不支持医师多点执业，原因之一是担心多点执业的医师会影响其在本院的本职工作，冲击到本院正常的工作秩序和管理，以及增加医疗纠纷或医疗事故的可能性。因此，在实施医师多点执业之前，医疗机构之间应充分沟通，明确界定多个医疗机构之间、医疗机构与涉及多点执业医师之间的权责，并制定因多点执业产生医疗纠纷的处理程序和规定[13]，如涉及科研成果归属问题、医疗责任的分担比例等。只有建立责权利对等的合同约定，才有可能让医院管理者给予支持，否则当意外发生，利益受损最大的仍是公立医院[14]。

4.2 针对医师的政策补偿

4.2.1 建立有助于引导医师到基层医疗机构多点执业的职称评价体系 医师多点执业的主要目的是推动医护人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，合理配置区域卫生人才资源，最大限度帮扶基层医疗机构的发展，同时为全科医生的培养、成长提供平台和机会。2002年国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）等七部委下发了《关于城市卫生支援农村卫生工作的意见》（卫医发〔2002〕316号）[15]，明确提出“地（市）级以上政府举办的医疗卫生机构的医生在晋升主治医师或副主任医师之前，必须到县级政府举办的卫生机构或乡（镇）卫生院累计服务一年”。如果将医师多点执业与职称评价进行挂钩，并且在政策规定中建立医师到基层医疗机构进行多点执业的导向，不仅能够真正促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，帮扶基层医疗机构发展，而且还可以解决医师的职称问题，起到充分调动医师积极性的作用。

4.2.2 发挥行业协会作用，为医师多点执业提供良好的发展环境 良好的医师多点执业环境主要有两方面：一是建立全方位的医师多点执业监管平台，让医师多点执业处在阳光、公开的监督之中。要充分发挥医师协会、医院协会和医学会的监管作用[16]。卫生行政部门可以授权行业协会对医师多点执业过程中的相关活动进行监管。如医师协会可以负责组织申请多点执业医师的学习和培训、准入条件审核、违规行为的登记、淘汰机制的建立等，医院协会可以负责对医院内部关于多点执业制度建设的监督、协调医疗机构间的相关活动、规范医疗机构间的行为，医学会可以负责因多点执业产生的医疗纠纷的协调处理。发挥行业协会的作用，要做到责权利一致，防止流于形式。二是行业协会要为多点执业的医师提供公平的学术兼职机会。作为“单位人”的医师由于依托单位强大的科研平台，容易在学术兼职上获得更多同行的承认，一旦医师进行了多点执业，处于“半社会人”或“社会人”状态，其进行科研的条件和平台就相对少、窄，因而社会学术兼职的机会就相对较少。因此，为充分调动医师多点执业的积极性，行业协会要为多点执业的医师创造更多的学术兼职条件。

4.3 针对患者的政策补偿

4.3.1 建立医师多点执业准入和淘汰机制 良好的医师多点执业约束机制，是保证医师多点执业质量和效果的前提，也是患者所关注的。卫生行政部门要制定科学可行的考核方案，明确规定多点执业医师的准入、准出条件，对不符合多点执业条件者坚决不给予办理，对符合多点执业条件的医师要进行综合考核，经考核合格后方可在区域内多点执业，同时要与医师签订多点执业协议，主要是规范多点执业医师的权利和义务，在保障多点执业质量的同时切实保护医师的合法权益。准出条件的设定主要是对医师多点执业过程中，出现的违反协议规定的行为给予相应的惩罚，有助于建立长效的淘汰机制，保持多点执业队伍的活力和素质，同时多点执业医师的考核应该建立信用档案，与医师个人的职业前途紧密联系。

4.3.2 配套措施到位，确保质量与安全 作为患者，希望医师多点执业能解决其看病难、看病贵的问题，同时确保质量与安全。医师多点执业的有效实施离不开分级诊疗、双向转诊、全科医学等配套制度的相互作用。比如可以通过实施区域内医疗联合体工程[17]，借助大型公立医院的龙头作用实施医师多点执业，这样由于区域距离半径相对短、联系相对紧密、应急处理反应快等优势使得医师多点执业的可及性较好，同时在区域内可以通过建立通畅的分级诊疗和双向转诊机制，将医疗机构间的利益进行有效捆绑，减少医师多点执业的阻力以及更好解决医师多点执业过程中因下级医疗机构不具备大型手术条件导致病情耽误等问题，且可以通过区域内的医师多点执业建立较为可行的人才帮带扶机制，培养一批可胜任的全科医学人才，逐步提高区域内整体的医疗服务水平和服务能力。

综上所述，区域内医疗卫生状况和特点决定了卫生政策实施的可行性和科学性，对医师多点执业认知情况的调研能够集中反映医师多点执业实施过程中的问题和矛盾的焦点，使得该政策实施过程中的控制和完善有更加客观、科学的根据，更好为决策提供参考。医师多点执业涉及多方利益，要进一步创新人才管理机制，探索建立医师多点执业的激励、约束举措，真正使医师由“单位人”向“社会人”转变。

本课题研究的不足和今后的展望：问卷调研的时间为广东省试行医师多点执业之后的1年多到2年内，距离目前时间较长，但同时也说明了从广东省试行医师多点执业至今，医师多点执业仍存在“叫好不叫座”的局面。此外，前期的问卷调查考虑到该政策较新，患者知晓度低且调查量较大等原因而未对患者群体进行调研，以及缺乏对民营医院、基层医疗卫生机构调研的渠道，不清楚患者、民营医院、基层医疗卫生机构对医师多点执业的期待以及看法。今后，将扩大样本范围，对患者、民营医院等进行问卷调查，了解其对医师多点执业的期待和看法，以期收集更加全面的医师多点执业相关数据，为推进医师多点执业政策制订提供决策参考。

作者贡献：李文源进行文章的构思与设计，论文的修订；徐喜荣进行研究的实施与可行性分析；林凯程进行数据收集、整理，统计学处理，撰写论文；林凯程、李文源进行结果的分析与解释，对文章整体负责，监督管理；王媛媛负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。