我国脑卒中社区管理中存在的问题及对策探讨

温俊程，曹春水

随着人口增长，以及老龄化、城镇化、社会经济的发展，我国脑卒中患病率及病死率持续上升，农村高于城市[1]。《中国脑卒中防治报告2017》概要指出，目前中国脑卒中患病人数已达1243万，每年新发脑卒中患者持续增加，脑卒中高危人群防治刻不容缓，已成为重大公共卫生问题[2]。高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、肥胖、不合理膳食、吸烟、饮酒、缺乏运动等是脑卒中的危险因素。预防脑卒中，需要早期检查，早期干预；脑卒中患者需进行康复治疗及健康管理。近年来我国各地区陆续开始对社区脑卒中不同危险分层人群及脑卒中患者进行健康管理，并取得了一定效果，但仍存在一些问题，制约脑卒中的社区管理。为促进社区脑卒中不同危险人群及脑卒中患者的健康管理顺利开展，本文结合实际存在的问题及相应的对策进行综述。

1 目前我国脑卒中社区管理中存在的主要问题

1.1 社区卫生服务机构中脑卒中的健康教育不足 郝平[3]和王雪芹等[4]调查研究表明，社区人群对脑卒中预防知识普遍不足，社区卫生服务机构对脑卒中的健康教育不足。健康教育不足主要体现在：（1）社区卫生服务机构对脑卒中患者的健康教育和宣传工作不到位，健康教育的方式、内容单一；（2）与患者的沟通障碍，不能将专业术语转译成社区人群能理解的语句向居民传达；（3）没有形成良好的健康教育效果评价，把健康教育当作形式[5]；（4）部分社区人群对脑卒中的认识不足，如：不重视危险因素的筛查，即使筛查出相关危险因素，也不愿意去控制危险因素，改变不良生活习惯；（5）家属参与度及患者配合度不高，健康观念不强，认为没什么不舒服，也没必要去看病。居民对脑卒中的知晓率低[6-7]，居民不知晓脑卒中危险因素，尤其是对脑卒中早期症状的识别及早期治疗缺乏紧迫感，因而不能积极参与和配合脑卒中的社区管理，导致脑卒中延迟治疗及不能得到有效防范，以致错过恰当的治疗时机。同时提示在社区健康教育中应将脑卒中危险因素作为健康教育重点。

1.2 医疗人员不足及其对脑卒中诊治技术水平偏低 目前我国慢性病患者每年呈逐渐上升趋势[8]，社区医疗人员远满足不了慢性病管理的需求。根据《中国全科医生培养发展报告（2018）》[9]显示，截至2016年底，全科医生的数量是20.91万，结合国务院医改办等七部委颁布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》[10]，1位全科医生面临签约上万人，工作量及压力巨大，社区卫生服务机构合格的全科医生数量不足将难以完成脑卒中管理目标。此外，目前社区卫生服务机构医务人员的人力资源结构不合理[11]，社区卫生服务机构医务人员学历水平、职称低。社区医务人员对脑卒中防治知识知晓率较低、康复管理能力欠缺、对脑卒中的紧急处置应对意识较差[12-14]。社区医务人员没有经过专业的健康教育培训，外出学习机会少，专业素质不达标，加上基层医疗卫生事业发展相对落后，设备陈旧，诊治技术不规范，居民对社区卫生服务的满意度不高，不愿意到社区卫生服务机构就医。

1.3 对脑卒中患者健康档案管理不足、随访制度不完善 脑卒中健康档案是社区全科医生和护士开展全科诊疗的有力参考，全科医生可以方便地通过健康档案获取脑卒中患者的基本病历资料，对脑卒中患者进行动态随访、生活管理、用药指导等。虽然健康档案的建立和管理在逐步完善，但在现阶段还存在以下问题：（1）社区医务人员对人群健康档案宣传力度不够及积极性不高，使得居民不理解健康档案带来的好处，认为健康档案泄露隐私，降低居民健康档案信息的真实性及准确性[15]；（2）居民健康档案的利用率不高[16]，仍有部分社区医院以纸质版形式建立健康档案，没有建立电子健康档案，即使有电子档案的社区医院，但与上级医院未建立好资源共享平台；（3）健康档案管理的资源不足：政府对健康档案的资金投入不足，社区医务人员不足，基础硬件设施严重短缺，导致健康档案资料信息不全；（4）人口流动性大，居民的流动导致重复建档或漏掉建档，难以实现对患者的连续有效的跟踪随访及管理[17]；（5）健康档案管理不规范，档案信息没有及时更新，甚至数据虚假，社区医务人员对建档具体实施、档案管理不规范及随访不及时等[18]；（6）社区医务人员缺乏健康档案管理知识，未进行专门培训；（7）健康档案的建立监督制度不完善，部分社区医务人员对健康档案重要性认识不足，积极性不高[19]。

1.4 双向转诊制度不完善，医院-社区-家庭不能有效衔接2015年国务院办公厅颁布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[20]，但社区医院开展双向转诊现状并不理想。阻碍分级诊疗、双向转诊的主要原因：（1）因社区医疗机构资源缺乏、技术水平落后，大部分患者及家属只信任大医院，直接就诊上级医院，在上级医院治疗及康复好转后，也不愿转回社区继续治疗或随访等[21]；（2）医保制度的缺陷，虽然医保采取了设置起付线和倾斜报销比例等措施，但并没有建立起有效的转诊控制约束[22]；（3）缺乏有效的双向转诊监管机制，以及强有力的政府干预，不能充分落实双向转诊制度[23]；（4）上下级医院缺乏信息共享平台，导致医疗资源没有得到充分利用；（5）没有相对统一的脑卒中转诊标准。以上原因导致双向转诊实施困难[24]。另一方面，受大型综合医院的医疗资源远不能满足患者长期的康复需求和家庭经济水平的限制，脑卒中病情稳定后，有部分患者选择回到社区或家庭继续进行住院治疗及早期康复治疗，但是由于社区脑卒中患者的连续性康复治疗系统仍不完善，患者慢性病医疗及康复不能有效实施，使连续康复在我国实施的推广性、可及性不强。

1.5 家庭-社会对脑卒中患者支持力度不够 家庭、社区、社会的关心和支持，能够促进患者的心理社会适应及身心健康，社会支持度越高，越有利于提高脑卒中患者的生活质量。根据相关调查统计结果，脑卒中患者社会支持水平较低[25-26]，

支持情况还与家庭经济情况、婚姻、年龄、学历、文化水平、病程等有关[27]。在基层社区家庭中，年轻人外出务工，留守家中的大部分为老年人，家庭支持力度不够，交流不多，脑卒中患者得到家人的关爱支持不够。脑卒中患者需后续康复治疗，长期口服抗血小板药物及他汀类药物，低收入人群的医疗费用难以支持，后续治疗难以保障，低收入家庭脑卒中患者更容易产生抑郁焦虑等症状[28]。对脑卒中后期遗留的一系列问题，社会关注不够，社会保障体系不完善，医疗报销费用额度有限，社区康复能力及条件跟不上，使得脑卒中患者不能得到进一步的康复。医务人员对脑卒中患者心理方面可能关注不够，使得心理问题没有得到干预。

2 对策

2.1 开展脑卒中健康教育 首先社区医务人员需要认识健康教育的重要意义，掌握脑卒中的相关知识；定期在社区卫生服务中心或社区开展健康教育讲座，社区人群的健康教育形式可以多样化、内容丰富[29]，社区医务人员可将脑卒中防治等相关知识制作成健康教育小册子等以供人群阅读，也可以电话咨询、黑板报、录像视频播放、微信平台等形式推送脑卒中防治知识，结合具体事例，生动形象地把脑卒中防治知识传达给社区人群，而且应该针对社区不同年龄、文化水平、危险组人群等进行个体差异化健康教育。同时还要注重社区人群的心理、文化、社会的适应能力[30]。通过不同教育形式给社区人群普及脑卒中的危险因素、发病机制、临床表现、防控措施、治疗及康复知识等。特别是加强患者对脑卒中危险因素的重视[31-32]，控制血压、血糖、血脂、戒烟限酒、健康饮食，建议患者根据个人兴趣爱好及身体状况，每天进行适当体力活动。脑卒中患者控制好危险因素，以免再次发生脑卒中，坚持日常生活能力训练、言语功能训练、吞咽功能训练等。健康教育贯穿于脑卒中管理全过程[33]。重视教育效果评估，了解社区人群对脑卒中防治知识的掌握情况及接受水平、实施结果，从而及时调整健康教育策略，最终更好地服务于社区人群，因此健康教育工作应该纳入单位工作考核评比内容，建立开展健康教育工作的监督与激励机制。

2.2 加强社区卫生服务机构的人力资源建设及提升医务人员的水平 培训基层医务人员是保障社区脑卒中防治与公共卫生一体化的长效机制；政府应制定激励机制、提高工资待遇、职称晋升等措施，引进全科医生、康复医生、心理医生等人才，以加强社区卫生服务机构的人力资源建设，提高社区医务人员的人力资源结构和水平[34]。此外社区医疗机构还应积极开展针对性的培训，如开展脑卒中知识学习、网络平台学习、参加上级医院培训、进修，还可以邀请上级医院专家到社区讲课。医疗卫生管理者要重视对医护人员康复基本知识及康复基本理念的培训，从而提高其脑卒中预防、治疗、保健、康复的水平和能力。建立脑卒中管理监督和激励机制，提高社区医务人员的积极性。

2.3 建立和完善脑卒中患者健康档案和有效利用 开展卫生宣教，宣传国家基本公共卫生服务方针政策，让居民了解公共卫生的服务内容，提升居民对家庭健康档案建立的认识，积极主动到社区卫生服务机构建立健康档案[35-36]；加强人才培养，通过外出学习等形式，提升社区医务人员的健康档案建立及管理能力，提升健康档案管理员的专业素质和服务技能，从而提高健康档案管理的准确率[37]；完善居民健康档案管理制度，建立和完善健康档案管理系统，体检或就诊后资料及时录入电脑系统，充分利用电子档案；加大社区卫生服务经费投入，完善相关配套设施，保障电子档案后期维护及管理[38]；建立统一的健康档案信息化平台，与上级医院进行对接，逐步实现上下级医院间的合作和资源共享，确保患者较为完整的个人健康档案信息互通，达到充分开发和利用健康档案信息资源的目的；制定对健康档案相关奖惩制度，调动医务人员积极性。社区医院不仅需要建立一份真实可靠的电子信息化健康档案，而且要对脑卒中患者进行健康管理，因此需要一支具有全科医生、保健科医生、康复科医生、护士等组成的管理团队，其可以利用患者就诊、体检期间及访视期间询问病情，了解搜集健康状况及相关资料，完善健康档案，同时利用好已建立成功的档案，对低危人群、中危人群、高危人群、脑卒中患者进行不同的管理，制定干预方案，从而有针对性地动态随访管理和个体化干预，对危险因素、生活方式、用药、康复训练、心理问题等进行指导及干预[39-41]。

2.4 充分利用社会有利条件支持脑卒中的社区管理 社会支持不仅是应对疾病及治疗过程中有利的资源，也是影响心理健康的一个重要因素[42]。建立和完善社会支持非常必要，应该动员家庭成员及社会共同帮助、关心患者，加大社会支持力度。开展社会活动，让康复的患者分享自身康复经验心得，让其尽快进入社会角色。家庭功能作为社会支持的重要组成部分，家庭成员应该提供精神、生活、经济支持，家庭成员应多陪伴脑卒中患者。对脑卒中患者进行心理康复，给予安慰、解释、鼓励和劝告等，使其正确认识疾病，针对不同功能障碍，制定康复治疗方案，增强继续康复的信心[43]。医务人员应该运用日常生活自理能力量表、脑卒中生存质量量表评估患者的自理能力及生存质量，并尽早进行干预。因此家庭、朋友和医护人员等的理解与支持，让脑卒中患者可以鼓起勇气正面应对疾病，加强对自身疾病的了解，形成良好的疾病认识，提高患者的依从性，改善脑卒中患者的抑郁状态[44-45]。

2.5 加强医联体建设，实现医院-社区-家庭脑卒中一体化治疗与康复 如何合理有效地利用卫生资源以满足不断增长的公共卫生保健服务需求，已成为我国医疗改革的关注点之一[46]。双向转诊制度是保证脑卒中患者获得持续和全程医疗和康复的重要手段[47]。因此应该采取各种有效措施，建立和完善医联体建设，建立三级医院-二级医院-社区卫生服务机构的网络体系，形成分级医疗、双向转诊、有序就医的新格局[48-49]，合理利用医疗资源。全科医生与专科医生分工合作，全科医生根据病情需要将患者转往专科医院或综合医院进行有效抢救治疗，专科医生在患者诊断明确或病情稳定后再转回社区或基层延续康复治疗及随诊。只有保证成功的双向转诊，才能使患者既得到全面、持续性的照顾，又能在病情变化时得到及时的诊断和治疗[50]。双向转诊有利于脑卒中患者及时就诊、缩短就诊时间、避免延误病情、缩短住院时间、降低住院费用等[51]，有助于促进各级医疗机构之间的协作，也有助于促使全科医生在社区卫生服务中发挥更大的作用。同时利用共享平台对社区医务人员进行继续教育培训、远程会诊，提高社区医务人员的脑卒中诊治水平，也可以对脑卒中患者进行跟踪随访，利用信息共享，积累科研数据资源，促进脑卒中患者管理进一步评价[52-53]。为了保障双向转诊制度实施，国家要完善医疗保险制度，提高基层医保报销比例，调整医疗政策，向基层卫生机构倾斜[54]。建立激励机制，鼓励医院与社区之间开展慢性病的双向转诊，提升社区的慢性病管理能力。

目前我国脑卒中患者不断增加，脑卒中防治工作是一项任重而道远的工作，而且面对社区管理中仍存在诸多问题，因此对脑卒中开展有效的健康管理十分重要，并且在“生物-心理-社会医学模式”指导下进行健康管理，将主动、全面、连续的卫生服务提供给患者，减少脑卒中的发病率、死亡率、复发率及并发症的发生，改善脑卒中患者心理状态，提高自信心，同时促进神经功能及肢体运动功能康复，提高患者生活质量。

作者贡献：温俊程进行文章的构思与设计，文献/资料收集及整理，撰写论文，对文章整体负责，监督管理；温俊程、曹春水进行文章的可行性分析及论文的修订；曹春水负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。