浅析楼丽华治疗肉芽肿性乳腺炎经验*

赵 虹 ，杨孟妮 ，沃立科 ，楼丽华

（1.浙江中医药大学第一临床医学院，杭州 310006；2.浙江中医药大学附属第一医院楼丽华全国名老中医药专家传承工作室，杭州 310006）

楼丽华教授，博士生导师，主任中医师。全国第五、第六批老中医药专家学术经验继承指导老师、中华中医药学会外科专业委员会常务委员、浙江省中医外科专业委员会主任委员，从事乳腺外科临床工作40余年，擅长各类乳腺疾病的治疗。楼教授提出“温通法”治疗肉芽肿性乳腺炎（GM），在临床上取得了可靠疗效。笔者有幸跟随楼教授10余年，现将其运用温通法治疗GM的经验简析如下。

GM是一种局限于乳腺小叶的良性肉芽肿性疾病。本病1972年由Kessler首先报道[1]，在国内则由马国华于1986年首先提出[2]。中医对本病无明确记载，根据本病的发病特点以及临床表现，可将其归属于“不乳儿乳痈”范畴。本病影像学表现与乳腺癌相似，容易误诊。临床上以乳房红肿、破溃为主要表现，反复发作常需多次手术，乳房毁损严重[3]。

1 发病特点及病因病机

本病好发于已婚妇女，发病年龄在17～52岁之间，以30～40岁多见[4]。GM的病因学至今尚不明确，目前部分临床报道显示可能与以下因素相关，包括局部高水平的催乳素或高泌乳素血症（口服避孕药、部分抗精神病药物、分娩或人工流产等）、自身免疫反应、假体植入、未发现的生物等[5-6]。有文献记载其发病机制是通过感染、创伤或化学诱导的炎症损伤导管上皮等原因，从而使管腔分泌物进入小叶间结缔组织，其刺激反应进一步破坏小叶结构而形成该病[7]。

2 诊断及西医治疗现状

2.1 诊断 病理学检查是诊断GM的金标准，首选经皮空心针穿刺活检。镜下表现分为炎症期、肉芽肿期、脓肿期。炎症期病理学表现以终末导管小叶结构炎性反应、周围间质淋巴细胞和浆细胞浸润为主；肉芽肿期病灶扩大，小叶导管结构不清，病灶中央可见上皮样组织细胞增生，多核细胞肉芽肿中央可见微脓肿形成；脓肿期坏死区域进一步扩大，小叶结构融合，脓肿明显，脓腔形成可累及脂肪与皮肤[8]。

2.2 西医治疗现状 目前西医治疗主要包括抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂及外科手术治疗等。抗生素治疗，临床只有5%的患者显效[9]。对于肿块、窦道或脓肿反复发作者，也有学者建议应用抗结核药物治疗，可予异烟肼（0.3 g/d）+利福平（0.45 g/d）+乙胺丁醇或吡嗪酰胺（0.75 g/d）三联药物治疗；一般总疗程9～12个月[10]。近年来，糖皮质激素及细胞毒性药物（代表药物甲氨蝶呤）也被用于GM的治疗[11]。通过对比糖皮质激素与扩大切除，效果相似，但激素治疗复发时间短[12]。综合文献发现GM的治疗仍以外科手术为主，对于单发或多发较小的肿物可行肿块切除术，周围型肿块、药物治疗效果不佳肿物残留者可行乳腺区段切除术。小范围的病灶清除常因清除不彻底，造成切口愈合困难及术后复发。而对于少数弥漫性病变、严重乳腺瘘管、窦道或者溃疡的患者，可行单纯乳房切除术；部分患者手术切除后乳腺组织毁形严重。

3 温通法及分型论治

3.1 温通法 王洪绪在《外科证治全生集·痈疽总论》中指出：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，解毒而毒自化，清火而毒欲凝。然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化，必由温也，岂可以凉乎。”《黄帝内经》记述乳房为阳明所司，乳头为厥阴所司。杨上善在《黄帝内经太素·任脉》提到阳明、厥阴，此两经脉均以阳多为主，治疗上应恢复其阳多的生理状态。再者传统医学的主要代表思想为：清（清热解毒）通治痈，诸多医家在运用清通法治疗GM的过程中，过多使用清热解毒药物造成乳房肿块“欲消不消，欲脓不脓”形成僵块，或转化成慢性溃烂乳腺炎。因此，基于脓即是毒，毒即是寒；乳房阳多，温阳为妥；乳络不通，其本在瘀的理论基础；在临床上楼教授提出了温通治痈之法，温通法是以温阳通络之功，达到温散、温消、温通的治法。采取阳和汤为主方，随症加减。有研究表明，阳和汤具有抗菌、消肿镇痛、改善微循环及抗肿瘤的作用[13]。在治疗乳房炎性疾病方面取得了广泛疗效[14]。

3.2 分型论治 根据患者疾病的分期及临床表现，楼教授认为本病可辨标阳本阴兼血瘀证和标阳本阴兼气血不足证[15]。“标阳”是指急性炎症期乳房疼痛拒按、肿胀、皮色红赤、触之焮热、全身发热伴有寒战等一派阳热症状，持续时间短。“本阴”是短暂的急性期过后，迅速进入慢性期；或运用寒凉药、抗生素后表现为局部皮色不变的僵块期。

3.2.1 标阳本阴兼血瘀证 一般表现为发病初期乳房肿块，红肿、灼热，刺痛或压痛明显，舌质暗红，苔黄腻，脉涩或滑数。治以温散通络化瘀；方选阳和汤加减；常用中药：白芥子、炮姜、熟地黄、桂枝、麻黄、王不留行、丝瓜络、丹参、红花、鹿角片。便秘者加大黄；纳差者加炒鸡内金、藿香；痛剧加延胡索、三棱、莪术等。

3.2.2 标阳本阴兼气血不足证 一般是乳房脓肿溃后久不收口，脓液稀薄，乳房结块僵硬，反复发作，时发时敛，面色无华，舌淡红，苔薄白，脉沉细或细数。治以益气温阳通络；方选阳和汤加减；常用中药：白芥子、皂角刺、炮姜、熟地黄、桂枝、麻黄、王不留行、丝瓜络、黄芪、党参、升麻、炒白芍、白术。纳差者加山药、砂仁；口渴者加知母、芦根；腰膝酸软加杜仲、桑寄生。

4 典型医案

患者女性，29岁，2016年8月患者自诉外伤后出现右乳肿块，遂于邵逸夫医院就诊，行B超、核磁共振成像（MRI）检查均提示乳房炎性病变。为明确诊断2016年8月21日行右乳肿块穿刺活检，病理提示：右乳肉芽肿性炎，伴多量中性粒细胞浸润。患者为求中医治疗，于2016年8月29日来本院门诊就诊。查体：右乳外上肿块大小约9×11 cm，质硬，边界欠清，活动度差，压痛明显，局部皮肤红，肤温升高；左乳未及肿块；舌质暗，苔黄腻，脉数。诊疗过程：结合患者临床表现、影像学、组织病理学检查可明确诊断为GM。根据患者体征及舌苔脉像可辨证为标阳本阴兼血瘀证；治以温散通络化瘀；方选阳和汤加减。常用药：白芥子12 g、炮姜6 g、熟地黄12 g、桂枝 9 g、麻黄 6 g、王不留行 12 g、丝瓜络12 g、延胡索 9 g、莪术 12 g、丹参 12 g、红花 6 g、鹿角片12 g（先煎）、甲片6 g（先煎）；予中药7剂。1周后复诊，乳房肿块皮色红，疼痛较前稍好转。继服中药（前方加黄芪30 g）2周，患者疼痛明显减轻；复查B超示：右乳上方可见1个不均回声团，范围约4.1 cm×2.9 cm，液性暗区。遂在B超引导下行细针（取9号针头）穿刺抽脓术，抽出脓液约10 mL（并行脓培养，提示无细菌生长）。继续予前方（加川芎9 g、炒鸡内金9 g）7贴，如此反复穿刺抽脓3次后，肿块明显缩小；治疗4个月后，患者复查B超示：双乳增生症，右乳低回声（右乳1点方向探及低回声，大小约0.5×0.3 cm，边界不清，回声欠均匀）。嘱患者继续前方巩固治疗1个月。

5 结语

楼教授认为各类炎性乳房病的脓液、渗出液等皆为气血所化，日久则气血皆耗，阳气亏损；阳不足则寒凝痰滞、瘀塞不通病不能愈。温里祛邪，温补阳气，通络祛瘀，以折其邪；治以阳和汤加减。楼教授运用温通法结合细针穿刺抽脓治疗GM，在临床上取得了满意的疗效。避免了乳房肿块切开排脓及区段切除，可以最大程度保留乳房外观的美形，对乳房创伤小，为临床医生治疗GM提供参考。