贾英杰教授运用三焦理论辨治放射性肺损伤经验拾遗*

张梦迪 ，贾英杰 ，牟睿宇 ，杨佩颖 ，刘宏根

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381）

2018年美国癌症统计报告显示，肺癌的发病率虽位居第2位，但病死率却高居榜首[1]。为延长生存期，放射性治疗逐渐成为无手术指征的、尤其是中晚期肺癌患者的主要治疗手段之一。但放疗的治疗剂量与造成正常组织、细胞损伤的剂量之间梯度较小[2]，故为追求局部疗效而加大放射剂量时就极易引起放射性肺损伤[3]。该病临床表现有胸闷气急、咳痰、咯血、发热等，甚者可致急性呼吸窘迫综合征、肺纤维化、肺源性心脏病等，加重患者痛苦甚至致死[4]。中医肿瘤名家贾英杰教授，业医30余年，临床经验丰富，撷三焦理论之精华，窥病理演变划分不同治病阶段，辨证各有侧重，据各期病机动态辨治。笔者有幸侍诊左右，现将所学介绍如下，以飨同道。

1 正虚邪犯，既生传变

中医学中没有放射性肺损伤的记载，根据其临床表现可归属于“肺萎”“咳嗽”“肺胀”的范畴[5]。《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气篇》有云：“痿者萎也，如草木之枯萎而不荣，为津灼而肺焦也。”《外台秘要·咳嗽门》曰：“昼夜咳常不断，唾白如雪，细沫粘稠，喘息气上……唇口喉舌干焦，亦有时唾血者，渐觉瘦怦……。”放射性肺损伤随放射时长、剂量的增加而渐进加重[6]，可随辨证分期呈现出不同的病症阶段，但归纳其基本病机可概括为正气内虚、热毒外犯，且常由浅入深、向内传变。

1.1 正虚邪犯 肺为娇脏，易受外邪，不耐寒热。肿瘤患者素体本虚[7]，所谓“至虚之处，便是留邪之所”，冲风赴林，而枯木先摧。中医认为放射线为热毒，其性峻猛，趁虚邪入，阳邪为病，易袭阳位。热毒袭肺，内侵而蕴结于内，炼液为痰，梗阻气道，痰热壅盛，滞碍气机，气行不畅，血停为瘀。且毒邪伤正，气虚则无力推动血行，血行迟滞，亦可致瘀。“瘀”是癌瘤发生、发展的重要因素，放射治疗使其毒瘀愈剧，瘀阻肺络而肺气不足，肺失宣肃，热毒煎阴，阴亏气耗，故发为肺萎。

1.2 既生传变 肺萎既生，气阴耗损、气血瘀阻，若未能及时截断病势发展，日久迁延不愈，肺脏虚耗，水津敷布失司，向内传变、由浅及深。子母相及，肺为脾子，肺气不足，子盗母气，子病犯母。夫脾为肺金之母，脾胃两经之土，土旺则金旺，土衰则金衰，故脾土不振，肺气不生，终致肺脾两虚。邪热日久未却，久病及肾，劫夺肾水，肾精亏耗，乙癸同源，血瘀精亏，肝肾同病。

2 辨证三焦，分期论治

放疗后肺损伤其致病因素及致病特点与温病大有相似。吴塘将温病发生与传变的机理主要概括为“始上焦，终下焦”、“由上及下……须竖看”。其创立的三焦辨证将人体按部位划分为3个部分，上焦包含心肺两脏，中焦以脾胃为主，下焦则关联肝肾。放疗后肺损伤病变过程中，因五行生克，疾病由肺系传变脾肾。其传变机理与吴鞠通“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”的变化规律[8-9]相符，与三焦辨证的精髓不谋而合。贾教授运用三焦辨证理论，循疾病动态演变，将放疗后肺损伤病理过程分为上、中、下焦3个时期，分期论治。

2.1 上焦——宽胸涤痰，解毒疏络放疗属中医学热邪的范畴，热邪袭肺，灼伤津液，炼液成痰，肺热炽盛，灼伤肺络，肺络瘀阻。肺癌患者肺气本虚，瘀湿毒聚，成恶性循环之势，致肺失肃降，肺热阴伤，出现咳嗽、咯吐黄黏痰、憋闷及口唇干燥、舌红少苔等以上焦为主的临床表现。若素体壮盛，正盛邪轻，则邪不敌正而退邪外出。若正虚邪重，可感邪即发。若正气虽不可御邪外出，邪气亦不可立即致病，则毒邪内伏，待正气虚耗，择时而发[10]。此期热毒攻伐，邪热壅肺，炼液为痰，气机郁滞，阻遏肺络，如笼罩木，困遏生气，木枯络梗，治疗重在宽胸涤痰、解毒疏络。贾教授在治肺的同时注重肺与大肠的表里关系。肺外合皮毛，开窍于鼻，内络于大肠，此三者皆系肺气与外界通达之道。此期毒热炽盛，实邪壅肺，肺热不得随涕而宣；外窍闭则少汗出，肺热不得发越而解。因“肺合大肠”，故可通腑而泻热[11-12]。若腑气畅通，则肺气宣降如常。若肺热下移大肠而窍闭，痰热不得下泻而内伏，腑实内结，腑气不通，浊气筑筑而上，壅滞于肺，肺气不利则见喘咳满闷。丹溪有云，“善治痰者，不治痰而治气”，故贾教授治疗兼重顺达大肠之通降，腑气通则肺之痰热亦随之而泻[13]，壅塞之肺气亦随之而平[14]。以泻代清，肺之宣降得复，宽胸涤痰。临床贾教授重用瓜蒌、冬瓜子荡热涤痰、甘缓润下，导痰浊下行，予邪以出路，以降上焦之火，清上彻下，畅达气道，斡旋气机升降，并配伍重剂清热解毒药，如金银花、连翘、重楼、黄芩等，以寒凉直折，清解肺内毒邪，肃清肺热，免耗气伤阴之虞。佐以赤芍、牡丹皮凉血活血，泻阴中之火，以彻营分余热，火退而阴生。诸药合用，釜底抽薪，气机宣畅，如外力执笼而去，木形宣展，气行畅通，木荣络通，生机得复。

2.2 中焦——培补脾胃，意在肃肺若疾病初期未能截断病势，临床可出现咳嗽胸痛、咯吐大量浊痰、咯血等症，并常伴见胃脘不适、胃纳不香等。概其病邪未能在上焦而解，子病犯母，传变中焦，脾胃运化失司，痰浊壅肺。脾胃为后天之本，《黄帝内经》有云“胃为卫之本，脾为营之源”，营卫者，经络之气血也，“和调于五脏，洒陈于六腑”，为一身之根本，故以和调脾胃为要。脾胃位属中焦，交连上下，脾健胃纳，气血充盈，气机有常。病势内传伤中，中焦受邪，脾气不敷。《医碥》论：“脾胃先虚，不能制水。”上泛作痰，乘肺而嗽。中虚失运，水谷不摄，精微不化，升降失衡，气机阻滞，水湿不运，停聚为痰。脾为肺母，脾气不振，脾虚不能生肺，则肺气不固。土乏金衰，痰浊上泛，乘肺作咳。中气不盈，无以上输资肺主治节，无以下布助肾制水气。水气不制肾阳亦伤，肾纳气失司。故中气不旺，下焦亦受其累。此期痰浊壅盛为患，若一味祛痰而泻以损土，不识补母以益金，则久嗽不愈。故治疗应重在培补脾胃，补母实子，补肺当先益脾，培土生金，脾气旺则肺气生。肺气生以复宣降，脾气足以化痰浊。然补脾忌滋腻呆补，药性平和之品最佳，贾教授遣方选用黄芪、太子参、党参、山药、白术、薏苡仁、茯苓之品益气健脾，复脾胃升降，并配合苏子、葶苈子、杏仁、百部等降肺气，半夏、紫菀、浙贝母、鱼腥草等化痰浊，共奏肃肺之功[16]。

2.3 下焦——滋肾化瘀，养肝填精本病后期邪热在阳明久羁，不能外解而深入下焦，劫烁肾精，损伤肝肾真阴。热邪久羁，热深厥甚，真阴被夺，水亏火旺，心脉失养，“脉细促，手足厥甚，心中憺憺大动，甚则心中痛”。心主血脉，心脉失养，血行无力，久则成瘀。精藏于肾，血舍于肝。肾水枯竭，肝木失于濡养，水不涵木，水虚风动，终致“上盛下虚”之势。此期多进展为放射性肺纤维化，临床可有渐进性呼吸困难、张口抬肩，更有部分患者可发展为肺动脉高压、肺源性心脏病、肝颈回流征等重症，可见发绀、咯吐粉红色泡沫痰及夜热早凉、惊厥等症。下焦为肝肾之野，精得血而充，血得精而旺，乙癸同源，肝肾同治。温邪久羁下焦，耗伤真阴，“人身精血形质，皆由真阴所化生”，滋肾阴精，以保后天。精血所耗非甘咸浓浊之剂、血肉有情之品不效，故贾教授用药多取质重味厚之品如熟地黄、阿胶、鳖甲、生牡蛎等以滋填真阴，契合“治下焦如权”之法。肾精得充以上济，故心脉自得其养。贾教授遣方并配伍桃仁、红花以活血化瘀，郁金、姜黄以气血双调，共达滋肾化瘀、养肝填精之义。

3 小结

中医学认为放射线是“火热”毒邪，贾教授亦认为放疗属“大热峻毒”，最易助火伤阴。放疗后肺损伤可归于温病范畴，贾教授在诊治该病时，每每运用三焦辨证，动态分期，随证论治，颇有良效。

本病疾病发展过程中，伤阴与热象共存，故在三焦辨证、分期论治的基础上，清热养阴贯穿始终。清热慎苦寒坚阴，养阴忌滋腻恋邪。《医门法律》论：“火要缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾。”肺金本燥，阴津素亏，“所存阴气，不过一线耳”，况邪热羁留日久，若只图清热而不念存阴，耗尽真阴，“图速效，反速毙，医之罪也”。贾教授认为水亏则火旺，火旺则水竭，清火即救水，补水即清火。故治病重阴液，临床度法用药，以甘寒清上，清肺热，保肺阴，复肺之宣降。以咸寒、酸寒滋下，潜镇浮阳，滋填其阴，保其生机。益阴津，清内热，养阴蕴清热之中，清热亦不伤阴。用药如沙场用兵，一箭双雕。

疾病是动态演化的过程，治病不可拘泥于一病一证，应循病势演变，抓辨治节点，划分病理阶段，分病为证，同时应心中有度，注意截断病势。贾教授融合三焦理论精华，把握临床辨证分期，随证治之。放疗后肺损伤目前尚欠缺特效治疗手段，中医辨证分期论治提供了新的治疗思路，可与西医治疗相结合，探寻更有效的诊治方法，缓解病人痛苦，提高疗效。