髓内固定和髓外固定治疗股骨转子间骨折围手术期失血量的比较

许诺 王国栋 魏新程 杨凌云 陈斌 黄野*

股骨转子间骨折是下肢骨折中常见的骨折类型[1]，保守治疗卧床牵引时间长，卧床并发症多，生活质量差，手术治疗能够早期下床活动，减少并发症的发生，提高患者的生存率和生活质量。手术内固定治疗可以选择髓内固定和髓外固定等不同的手术方式。髓内固定有 钉、PFNA、InterTan等，髓外固定有DHS、股骨近端锁定钢板（PFLP）等。以往已有文章比较股骨转子间骨折髓内固定和髓外固定的疗效、术中出血量等[2-4]。但对两种手术方式导致的总失血量和隐性失血量情况缺乏比较。本研究回顾分析了从2012年1月至2017年12月期间，我院骨科手术治疗股骨转子间骨折病例资料。探讨股骨转子间骨折髓内固定和髓外固定总失血量、术中出血量（显性失血量）、输血量、隐性失血量等，为临床工作提供相关资料。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本例研究共纳入51例患者，其中男29例，女22例；年龄为41～91岁，平均72.8岁。致伤原因：低能量损伤（意外跌倒坠床）等 42例，高能量损伤（交通事故、高处坠落）9例。骨折AO分型：A1型9例，A2型31例，A3型11例。51例均为闭合性骨折。所有患者均行手术内固定治疗。其中髓内固定40例，髓外固定11例。38例患者合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性基础病。14例患者长期服用抗血小板药物，如波立维、阿司匹林，均在术前1周停用，改为皮下注射低分子肝素（4 000 IU，皮下注射，1次/d）。受伤至手术时间1～9 d，平均4.2 d。术后均使用皮下注射低分子肝素（4 000 IU，皮下注射，1次/d）抗凝治疗，若有出血倾向则停止抗凝治疗。

1.2 病例纳入标准和排除标准

纳入标准：股骨转子间骨折行髓内髓外内固定手术治疗的患者。排除标准：手术时间大于1.5 h、凝血功能障碍、多发伤、合并其他部位骨折、病理性骨折、开放性骨折、陈旧性骨折等。

1.3 手术方法

患者采用全身麻醉或蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉。髓外固定采用股骨近端外侧入路，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜约15cm，暴露股骨转子间骨折，复位后行在 C臂机透视下行动力髋螺钉（DHS）或股骨近端锁定钢板（PFLP）髓外固定；髓内固定采用股骨近端微创入路，在 C臂机透视下牵引床闭合复位股骨转子间骨折。在股骨大转子近端做一长5 cm切口，C臂机透视下从股骨大转子顶点钻入导针，顺导针开口，扩孔后，顺行插入 钉或 PFNA或 InterTan，在瞄准架定位下置入股骨颈内的固定钉或螺旋刀片，并上好远端锁钉。两类手术均未留置引流管。术中记录显性失血量和输血量。

1.4 术后处理

术后24h内预防性使用抗生素，术后1 d复查血常规，根据血常规红细胞压积，决定是否输血治疗。术后1周再次复查血常规。所有患者术后12 h后开始使用低分子肝素抗凝治疗。术后常规使用下肢梯度弹力袜和踝泵训练预防下肢深静脉血栓。

1.5 收集资料

（1）体重、身高、Hb、Hct、术中失血量、输血量。记录患者的身高、体重和术前1d、术后1周血常规检查中Hb、Hct的数值，患者术中显性失血量和输血量。

（2）通过公式求出患者围手术期的总失血量。假定患者血容量保持基本恒定，患者的血容量可通过公式[5]计算：男性 PBV（L）=0.3669×身 高（m）3+0.03219×体重（kg）+0.6041；女性PBV=0.3561×身高（m）3+0.03308×体重（kg）+0.1833。PVB血容量单位为升、身高单位为米、体重单位为公斤。Gross在1983年提出通过Hct和血容量来计算总失血量的方法[6]，并可求出隐性失血量。总失血量（mL）=[PBV×(Hct术前－Hct术后)×1000+输血量（mL）]/[1/2×（Hct术前+Hct术后）]，显性失血量=术中显性出血量+术后显性出血量，隐性失血量=总失血量－显性失血量，此处提及的输血量按照1 U悬浮红细胞折算为200 mL，输注的血浆不计入输血量。

1.6 统计分析

应用IBMSPSS17.0统计软件进行统计分析。统计资料先检验是否为正态分布，其中术前、术后 Hct，总失血量、显性失血量、隐性失血量均为正态分布。两组患者出血量的比较使用 值检验，记数资料比较2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

髓内固定组和髓外固定组患者的一般情况、年龄、性别、骨折AO分型、术前Hb和Hct、使用抗血小板药物、合并内科疾病、受伤到手术时间等比较差异均无统计学意义（P＞0.05，见表 1），具有可比性。

51例患者术后一周复查 Hct均有明显下降，其中髓内固定组（24.3±3.7）%、髓外固定组（23.7±4.1）%（P＞0.05,见表 2），两组间无明显差异。

通过公式计算51例患者总失血量平均为（1 784.2±209.8）mL，隐性失血量平均为（1 580.0±215.4）mL，显性失血量平均为（204.2±133.6）mL，隐性失血量占总失血量的百分百为88.6%。髓外固定组11例患者总失血量平均为（1 801.9±198.3）mL，显性失血量平均为（410.5±137.8）mL，隐性失血量平均为（1 391.9±169.2）mL，隐性失血量占总失血量的百分百为77.2%。髓内固定组40例患者总失血量平均为（1 779.3±215.0）mL，显性失血量平均为（147.6±52.6）mL，隐性失血量平均为（1 631.7±198.6）mL，隐性失血量占总失血量的百分百为91.7%。两组患者的隐形失血量占总失血量的百分比都比较高，隐性失血量大，临床工作中不能忽视。

髓内固定组的显性失血量明显低于髓外固定组（P＜0.05，见表2），差异有统计学意义。髓内固定组的总失血量也低于髓外固定组，但无统计学意义（P＞0.05）。

表1 一般情况的可比性

表2 术后Hct平均的手术时间及失血量（）

表2 术后Hct平均的手术时间及失血量（）

髓内固定组髓外固定组 23.7±4.1 68.2±13.3 410.5±137.8 1 391.9±169.2 P值 -组别例数术后Hct（%）手术时（min）显性失血量（mL）隐性失血量（mL）总失血量（mL）40 24.3±3.7 61.3±10.8 147.6±52.6 1 631.7±198.6 1 779.3±215.0 111 801.9±198.3 0.752 0.255 0.000 0.628 0.941

3 讨论

本研究发现股骨转子间骨折不同手术方式两组患者总失血量并无显著差异，术中出血量（显性出血量）都不大。临床医师术中也有明显的体会，髓内固定微创手术术中出血更少。但不管采用哪种手术方式，术后患者Hct髓内固定组（24.3±3.7）%、髓外固定组（23.7±4.1）%均有明显下降，这种现象是由于隐性出血造成的。股骨转子间骨折围手术期的隐性出血量大不容忽视。

收集51例股骨转子间骨折手术内固定的患者资料进行回顾性分析。发现总失血量平均为（1 784.2±209.8）mL，隐性失血量平均为（1 580.0±215.4）mL，隐性失血量占总失血量的百分百为88.6%。隐性失血包括：骨折导致丢失到组织间隙的血液，导致患肢明显肿胀，广泛皮下青紫淤血。股骨转子间骨折为干骺端骨折，松质骨血供丰富，原有骨折、手术创伤（开口、扩髓）等都会导致大量血液丢失到组织间隙。髓内固定需要从股骨大转子开口扩髓，破坏了更多的松质骨，可能会导致更多的隐性出血。溶血导致的红细胞破坏。消化道出血。Smorgick等[7]指出消化道出血是骨折患者围手术期出血的原因之一。有研究提示[8,9]隐性出血量大和手术后使用低分子肝素抗凝预防DVT有关。本研究两组患者围手术期均用低分子肝素抗凝治疗也是患者围手术期失血量大的原因。髓内固定治疗股骨转子间骨折软组织破环少，相应术中出血少，相对于髓外固定有一定的优势。但髓内固定并不能减少隐性出血量，股骨转子间骨折围手术期总失血量大。这就要求我们注重患者围手术期管理，尽量减少围手术期失血。有研究提示[10]术前静脉应用氨甲环酸对髓内固定治疗股骨转子间骨折有减少失血的作用，且不增加下肢深静脉血栓形成的风险。还有研究提示[11]术中髓腔内给予3.0 g氨甲环酸可显著降低PFNA术后失血量。

综上所述，髓内固定治疗股骨转子间骨折较髓外固定失血量总量无明显差异，股骨转子间骨折围手术期的隐性出血量大不容忽视。虽然目前股骨转子间骨折髓内固定渐成主流，但髓内固定和髓外固定各有优势[12]。特别当股骨髓腔较细、股骨生理曲度异常时，髓内固定无法替代髓外固定。围手术期需要定期复查血常规，检测Hct的变化情况，并积极采取措施治疗贫血，有研究提示[13]围术期使用EPO和铁剂可以改善贫血状况，减少围手术的输血量。从而有利于患者的术后恢复，减少术后并发症，缩短住院时间，提高患者生活质量。