老年骨质疏松性股骨颈骨折应用非骨水泥型股骨假体进行髋关节置换的短期临床疗效观察

朱亚斌 王剑 刘海峰 李强

老年人股骨颈骨折以年平均增长率7.3%的速度增加[1]。为使老年人骨折以后尽早离床，减少卧床后产生的并发症，人工关节置换术是一种选择。目前，对于老年骨质疏松患者，应用骨水泥固定或非骨水泥固定，还存在不同意见[2]。回顾性分析我科2014年3月至2016年5月期间，伴有骨质疏松的老年股骨颈骨折患者39例进行关节置换，股骨侧应用非骨水泥型假体，短期随访，临床疗效满意，现分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014年3月至2016年5月期间，笔者所在医院骨科收治的39例股骨颈骨折，所有患者均采用非骨水泥型假体的初次关节置换。本组年龄66～83岁，平均（75.01±4.71）岁，男9例，女30例，均为单侧肢体。股骨颈骨折按Garden分型：Ⅲ型19例，Ⅳ型20例。致伤原因均为跌倒损伤，排除骨肿瘤引起的病理骨折。伴有内科疾病包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病19例，高血压16例，2型糖尿病9例，贫血7例，慢性支气管肺炎5例，陈旧脑梗死5例，合并症术前控制稳定后手术；术前应用美国麻醉协会评分（ASA）进行评分，均小于Ⅲ级。

所有患者手术前使用美国HOLOGIC公司 Explorer型双能 X线骨密度仪测定骨密度。依据世界卫生组织（WHO）对骨质疏松的诊断标准，所有患者T值≤-2.5 SD，均诊断为骨质疏松症。

股骨髓腔形态根据Dorr分型分类：DorrB型16例（41.26%），Dorr C型23例（58.97%）。全髋关节置换术假体采用Zweymüller假体（非骨水泥固定螺旋臼杯、SL-Plus柄）；人工股骨头置换术采用Smith-Nephew公司生产SL-Plus柄。

1.2 手术方法

术前根据髋关节X线片，模板测量预估假体的位置、型号。手术操作，均由同一组医师完成。手术入路均采用前外侧入路，臀中肌前侧止点切断进入，摆锯截骨保留1.5 cm左右股骨矩。全髋关节置换术：髋臼锉磨挫髋臼至软骨下松质骨均匀外露，选择最后一次髋臼锉型号相同的Zweymüller螺旋臼杯假体。股骨侧髓腔锉前倾15°逐级增大处理髓腔，置入合适的SL非骨水泥股骨柄及球头，复位后检查关节松紧度良好，双下肢等长，活动无脱位。人工股骨头置换术：股骨侧处理同全髋关节置换术股骨侧的处理，安装与测量尺寸相同的SL非骨水泥股骨柄、卡式双极股骨头。均放置负压引流装置后闭合切口，臀中肌重新固定缝合于大粗隆的止点，逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后保持患肢略外展中立位。肌力恢复后立即进行下肢肌力训练。为预防下肢血栓，双下肢穿戴抗血栓梯度压力带，低分子肝素钙皮下注射，患者踝泵训练，应用下肢循环驱动泵。抗生素应用72 h，术后24～48 h拔除引流管术后拍摄X线片无异常后，离床活动，患肢负重15～20kg开始，术后12周均在双拐或助行器保护下行走。6周后进行侧抬腿臀中肌训练。应用钙剂和骨化三醇进行抗骨质疏松治疗。

1.4 评估方法

术后3、6、12个月及以后每12个月1次对患者进行临床及影像学随访。采用Harris评分对患者髋关节的疼痛、功能、畸形、关节活动度进行评估。依据Engh标准评估股骨柄假体骨长入情况，分为骨性长入固定、纤维性固定、假体松动。假体是否下沉测量：X线片上测量小粗隆顶点至股骨柄假体远端尖端垂线的距离，对比术后最初的测量值，相差超过3mm，假体柄可能出现松动。通过术后即刻的X线片测定髓腔充填率：正位X线片上，小粗隆上缘、股骨假体柄中心、假体柄远端1cm处，测量假体柄的直径、同一水平髓腔的内径，得到两数比值的百分数，来评估假体的在髓腔内的填充情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS19.0软件进行数据的统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

5例出现小腿肌间静脉血栓，患者无症状，采用保守治疗无相关并发症。所有假体安放时未发生股骨劈裂、假体脱位，无感染发生。术后原有内科疾病未加重，未出现新发内科疾患。术后股骨假体近端髓腔充填率为78.8%～90.5%，平均（85.1%±1.7%），中段填充率为89.7%～99.3%，平均（95.1% ±4.9%），远端为55.1%～70.0%，平均（60.3%±3.9%）。

本组39例获得随访，时间为16～36个月，平均（25.3±9.1）个月。末次随访时未有患者诉大腿疼痛；末次随访Harris评分（96.5±6.9）分，高于术前评分（46.2±11.3）分，差异有统计学意义（t=-2.936，P=0.002）。放射学评估，末次复查X线片无假体松动表现，9例患者可见假体下沉1～2 mm；未见假体周围骨溶解、松动；依据 Engh标准，在末次随访时，所有股骨假体都获得骨性长入固定。

典型病例：患者，女，71岁。右股骨颈骨折手术前后X线片，见图1。

图1 A.髋关节前后位X线片，DorrC型；B.髋关节侧位X线片；C.手术后即刻髋关节前后位X线片；D.术后即刻髋关节侧位X线片；E.术后36个月髋关节前后位X线片，未见松动下沉，可见焊点征；F.术后36个月髋关节侧位X线片

3 讨论

手术治疗移位的老年股骨颈骨折是常见的选择，方式包括内固定、人工关节置换术[3]。关节置换手术往往是一种有效的、重要的治疗方法。老年的股骨颈骨折患者往往合并有骨质疏松症，股骨皮质骨变薄，髓腔变大。由于担心置换术后股骨假体的即刻稳定性及骨整合能力，往往对于伴有骨质疏松的移位股骨颈骨折老年患者选用骨水泥型假体。但骨水泥型假体的应用也存在一些潜在的问题。术中骨水泥置入髓腔时有发生骨水泥植入综合征（bone cement implantation syndrome，BCIS）[4]的可能；老年患者经常伴有多种内科疾病，机体代偿能力差，使得患者对骨水泥的毒性耐受力减低，这就给手术的安全性带来了风险。骨水泥注入前的搅拌、骨髓腔内置入骨水泥、假体安装好后等待骨水泥固化，这就使得骨水泥假体安装需要多于非骨水泥假体安装的时间，增加了出血量[5]。如果使用非骨水泥假体，可避免应用骨水泥带来的风险，手术操作相对简化、减少术中出血，也可达到初始稳定良好、固定牢靠。本研究临床观察到，虽然本组股骨近端髓腔Dorr分型均为B、C型，但选用的假体为髓腔多点固定，假体的远近端与股骨髓腔的接触基本一致，使其远近端都有均匀的应力分布，能适合股骨髓腔指数不同的病人。同时也可能得益于股骨假体近端髓腔充填率均较高，使本组患者初始稳定性良好，均早期离床下地活动，末次随访未发现假体松动、骨溶解，有9例假体下沉1～2 mm，但稳定性良好，可能随着患者负重增加，假体进一步与股骨近端髓腔接触，使其更加稳定。

术后大腿痛据报道发生率为0.7%～7.4%[6]，在非骨水泥股骨假体柄中主要发生在早期，长期随访与骨水泥股骨假体的患者相比无差别[7]。分析可能与假体-骨之间界面的微动、假体远端与股骨之间的应力集中、假体的金属成分以及力学设计等因素有关。本组患者无大腿疼痛，可能与以下因素有关：假体钛合金材料与人体骨的弹性模量接近；设计的几何形态，使假体在远近端与股骨髓腔的接触基本一致，使应力在远近端都有均匀的分布，没有应力集中；本组股骨假体在置入后髓腔充填率较高，匹配度良好，初期的稳定性好；患者术后早期离床活动较早，积极术后康复锻炼，加速了骨整合。

文献报道应用非骨水泥股骨假体初次置换术后股骨假体周围骨折的发生率3.5%～5.4%[8]。假体周围骨折一般认为与骨质疏松、局部骨缺损、骨溶解、局部骨皮质变薄、假体松动等因素有关。本组患者均为DorrB、C型髓腔，未出现假体周围骨折，可能与术前仔细测量髓腔的大小，准确估计使用假体的型号，术中假体的安放位置良好，无偏心、内外翻造成应力遮挡有关；同时与所选择假体类型有良好的髓腔充填率，使假体更稳定，术后抗骨质疏松增加了骨强度等原因也有关。

综上所述，应用非骨水泥型假体柄，选择适宜的假体、规范的操作技术，可以减少及避免使用骨水泥假体柄带来的不良反应，提高了患者的生活质量，假体稳定性良好，取得良好的短期临床效果。本研究不足之处，缺乏与选择骨水泥股骨假体的患者做临床对比，临床结果可能出现偏倚。另外，本研究也未探讨非骨水泥股骨假体的类型以及股骨髓腔形态的不同对治疗结果的影响。病例数较少，随访时间短，可能要出现的并发症及不良反应在随访期间内尚未发生，还需要进行长期的临床随访，以便进一步论证应用非骨水泥型假体柄临床效果。