桡骨远端骨折内固定治疗预后与尺骨茎突骨折的相关临床分析*

吴佳俊 王子平 易存国 付备刚 王秀会

桡骨远端骨折是急诊最常见的骨折类型之一，约占急诊骨折患者的17%，44%～65%的患者[1]常合并尺骨茎突骨折，手术治疗桡骨远端骨折的同时，是否需要处理尺骨茎突骨折，目前仍存在争议。本次研究目的是下尺桡关节稳定的桡骨远端骨折伴或不伴尺骨茎突骨折对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料与分组方法

通过病历查询及随访获取资料，将2008年1月至2014年1月在本院治疗的97例下尺桡关节稳定的桡骨远端骨折患者分为未合并尺骨茎突骨折组（53例）和合并尺骨茎突骨折组（44例），两组均行桡骨远端骨折切开复位钢板内固定治疗，对合并的尺骨茎突骨折未予内固定。

1.2 诊断及入选标准

诊断标准：通过临床表现、体征及影像学表现为AO分型C型桡骨远端骨折；患者年龄均大于或等于18周岁；均为新鲜骨折；腕关节CT检查明确下尺桡关节间隙无增宽、无分离；患肢下尺桡关节稳定性试验阴性（中立、旋前、旋后位并与健侧比较）；其临床随访资料完整。

1.3 治疗方法

两组患者均采用Henry切开入路，沿桡侧沿桡侧腕屈肌腱和桡动脉间做长约6 cm纵切口，保护桡动脉并将其牵向桡侧，将桡侧腕屈肌及正中神经牵向尺侧，骨膜下剥离，显露骨折端，清除断端血肿、软组织。复位后“C”形臂X线透视确认掌倾角、尺偏角、关节面平整度及桡骨长度，掌侧“T”形钢板固定（见图1）。修复旋前方肌，冲洗伤口后逐层缝合。术后第1天即可开始腕关节功能锻炼。合并尺骨茎突骨折未予以内固定。

图1 两组桡骨远端骨折掌侧“T”形钢板固定

1.4 疗效评价

记录患者的一般资料、抓握力、关节活动度、Gartland＆Werley功能评分及影像学评分，比较两组患者的治疗情况及疗效。

1.5 统计学处理

采用SPSS15.0软件进行统计分析，两组患者各项评分、年龄、活动度等比较采用成组设计定量资料的 检验，性别比较采用2检验，以＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者随访时间为12～36个月，平均随访时间20个月。两组在抓握力、腕关节掌屈、腕关节背伸、主动活动时疼痛、桡偏、尺偏、前臂旋前、前臂旋后、Gartland＆Werley功能评分（见表1）和影像学评分等指标上差异均无统计学意义（见表2）。两组均无神经损伤、骨不愈合、术后感染、肌腱断裂及内固定失败患者。

表1 两组Gartland＆Werley功能评分比较

表2 两组影像学评分比较

3 讨论

随着桡骨远端骨折治疗的发展和深入，越来越多的医生重视桡骨远端骨折的手术治疗，然而当桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折时，是否在固定桡骨远端的同时固定尺骨茎突尚存在比较大的争议[2]。回顾许多文献发现，许多学者和本研究结果有着一致的结论。日本 Zenke教授[3]通过研究118例桡骨远端骨折，其中50例无尺骨茎突骨折，41例合并尺骨茎突尖部骨折，27例合并尺骨茎突基底部骨折，随访3组患者预后无明显区别，表明不处理尺骨茎突骨折对桡骨远端骨折患者影响不大。Kazemian等人[4]指出对于桡骨远端骨折合并稳定的或轻度移位的尺骨茎突骨折对于下尺桡关节稳定性无影响。韩国Kim教授[5]也发文章表示无论是移位小于2 mm或大于2 mm尺骨茎突基底部骨折，对于桡骨远端骨折的稳定性及功能都无明显影响。

目前，主要有争议的有三个方面，分别是三角纤维软骨复合体（Triangular fibro cartilage complex，TFCC）损伤、尺骨茎突骨不连以及DRUJ稳定性。TFCC是尺侧稳定DRUJ的重要结构之一，其他结构还包括尺侧腕伸肌、旋前方肌、远端骨间膜斜形纤维等，有学者[6]认为尺骨茎突基底部是TFCC的止点之一，十分重要，即尺骨茎突基底部骨折会造成TFCC损伤并影响腕关节功能。但很多文献[7]指出，尺骨茎突骨折很少同时伴随 TFCC损伤，两者之间无明确关联，有的桡骨远端骨折即便合并尺骨茎突基底部骨折，关节镜探查见 TFCC完整；有的桡骨远端骨折未合并茎突未骨折，但TFCC损伤严重。对于尺骨茎突骨折后骨不连，Richards等[8]指出50%～70%的尺骨茎突骨折将会骨不连。尺骨茎突是 TFCC的止点，对于下尺桡关节稳定起到一定作用。Daneshvar等人[9]指出对于尺骨茎突基底部骨折患者术后1年比尺骨尖部骨折患者更有可能获得糟糕的功能。但Wijffels等人[10]的研究指出尺骨茎突骨折后骨不连对于桡骨远端骨折术后疼痛、功能预后及下尺桡关节的稳定性无影响。最后对于DRUJ稳定性，Sammer等人[11]发表文章中指出DRUJ稳定时，尺骨茎突骨折无需处理，当不稳定时需手术干预。David等[12]指出固定桡骨远端骨折后要测试DRUJ稳定性实验，推荐方法为旋转前臂时将尺骨小头向桡骨尺骨切记的按压，即 stress-test。且指出当DRUJ不稳定同时伴有尺骨茎突大块骨折时，需固定尺骨茎突骨折。

本次研究的结论是当下尺桡关节稳定时是否合并尺骨茎突骨折不影响钢板内固定治疗桡骨远端骨折的关节活动度及功能。