运动贴布对脑卒中后肩关节半脱位的疗效①

江汉宏，叶赛青，梁邱，魏清川，张楚雪，高强

四川大学华西医院康复医学中心，四川成都市610000

肩关节半脱位是脑卒中早期常见并发症，发生率17%~81%，通常在3周内发生[1-2]。肩关节半脱位常伴随疼痛和关节活动受限，使住院期延长，影响上肢功能恢复[3]。临床上常用的干预措施有良肢位摆放、功能性电刺激、肩托和矫形器、肌内效贴、针灸等[4-5]。功能性电刺激能有效降低脑卒中早期肩关节半脱位的发生率；而一旦出现半脱位，功能性电刺激的效果有限[6]。肩托对预防肩关节半脱位有积极意义[7]，但会强化患肢的屈肌痉挛模式，限制上肢的代偿性摆动。

运动贴布可为脑卒中后肩关节半脱位提供稳定性和保护作用。一项随机对照研究显示[8]，加州三拉胶带法(California tri-pull taping,CTPT)对脑卒中急性期肩关节半脱位有良好效果，与Heo等[9]的结果相似。而另一项随机对照研究显示[10]，运动贴布可能加重投掷运动员肩后方肌群的紧张度和盂肱关节内旋角度。本研究观察运动贴布结合运动疗法对脑卒中后肩关节半脱位的疗效，明确运动贴布的使用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月至2018年3月，在四川大学华西医院康复医学中心住院治疗的脑卒中患者40例，均符合《中国脑血管病防治指南》中脑卒中的诊断[11]，且经CT或MRI确诊。所有受试者均为右利手。

纳入标准：①X线片检查和体格检查确诊肩关节半脱位；②改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)上肢评分≤Ⅱ级；③无明显认知和视觉障碍，明确理解指令要求；④首次发病，病程≤3个月。

排除标准：①严重认知障碍或精神疾病，影响研究进行；②并发皮肤营养障碍疾病；③严重心血管病、肾脏病、肝病，且不稳定；④中枢神经系统病史；⑤对胶布过敏。

脱落标准：研究过程中发生不良反应，或不愿继续配合，治疗不能继续。

用随机数字表法将40例患者分为对照组和治疗组各20例，两组间性别、年龄、病程、诊断均无显著性差异(P>0.05)。见表1。

本研究经四川大学华西医院伦理委员会审核批准，所有受试对象或其家属签署知情同意书。

1.2 方法

两组均接受常规康复训练。①良肢位摆放。②物理治疗：被动关节活动度训练，维持肩、肘、腕和手部关节活动度；拍打肩胛周围肌群，激活肌张力，尤其是冈上肌、冈下肌和三角肌；使用本体感觉神经肌肉促进技术中的肩胛稳定技术训练患侧肩部稳定性[12]。每次30 min，每天1次，每周5 d，共4周。③作业疗法：通过任务导向训练提高上肢活动能力。每次30 min，每天1次，每周5 d，共4周。④肌肉电刺激：将电极片置于冈上肌及三角肌的前、中、后束，频率35~50 Hz，波宽200µs，持续10 s，休息15~20 s[13]。每次30 min，每天1次，每周5 d，共4周。

表1 两组一般资料比较

治疗组在物理治疗前使用运动贴布贴扎，训练结束后取下[14]。

运动贴布贴扎由同一名治疗师负责，在手法训练前贴扎。患者肩部贴扎区用防过敏低衬覆盖，肘部下方垫一枕头。治疗师将患侧肱骨头复位回盂，取运动贴布30 cm，始于喙突内侧，经由肱骨头外侧，跨过三角肌，向前通过肱二头肌，再向后上方止于肩胛冈下方，注意避免贴布过紧压入皮肤；第2条贴布始于喙突内侧，向后跨过锁骨，止于肩胛冈下方。如需进一步加强贴布强度，则重复第1条贴布贴扎，通常不同。手法训练结束后取下，注意观察皮肤表面有无破溃、潮红等。

1.3 疗效评价

治疗前和治疗4周后，对患侧肩关节半脱位情况、疼痛程度、上肢运动功能和日常生活能力进行评定。

1.3.1 肩关节半脱位程度

患者无支撑坐位，由同一名有经验的治疗师使用游标卡尺，测量肩峰下缘中点至肱骨头中心的距离(acromio humeral distance,AHD)[15]。

1.3.2 疼痛程度

采取视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)进行评定。两端标有0和10的10 cm长标尺表示从无痛到最痛水平，患者在最能代表其疼痛程度的尺度上作出标记，从0到标记点的距离即为疼痛强度评分。

1.3.3 上肢运动功能

采用简式Fugl-Meyer评定量表上肢部分(simplified Fugl-Meyer Assessment-upper extremity,FMA-UE)进行评定。FMA总分100分，其中上肢部分总分66分，评分越高，上肢运动功能越好。FMA有很好的评定者间信度[16]。

1.3.4 综合功能评定

采用功能综合评定量表(Functional Comprehensive Assessment,FCA)进行评定。FCA包含运动功能、认知功能两大项，18个小项，总分108分。FCA具有较好的效标效度，能反映出运动障碍、认知障碍和社交障碍的程度[17]。

1.4 统计学分析

使用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计量资料行正态性检验，若符合正态分布，组间比较采取独立样本t检验；不符合则采用Mann-Whitney U检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前，两组AHD，VAS、FMA-UE和FCA评分均无显著性差异(P>0.05)。治疗后，两组VAS评分显著降低(P<0.001)，FMA-UE和FCA评分显著提高(P<0.001)，AHD显著降低(P<0.001)；治疗组AS、FMA-UE和FCA评分明显优于对照组(P<0.01)，但AHD无显著性差异(P>0.05)。见表2~表5。

表2 两组治疗前后VAS评分比较

表3 两组治疗前后FMA-UE评分比较

表4 两组治疗前后FCA评分比较

表5 两组治疗前后AHD比较(cm)

3 讨论

肩关节半脱位是脑卒中后早期常见的问题之一，基本病理特征是肱骨头在肩胛关节盂内的相对位置丢失，常见于肩部静态稳定功能丧失的患者。目前肩关节半脱位的发病机制并不明确。有学者认为[15]，肩关节的稳定性取决于肌肉和囊状结构的完整性，而不是骨形态。偏瘫早期因肩关节周围肌肉麻痹(尤其是三角肌后束和冈上肌)或肩部周围张力不均，以及肩胛骨内旋，造成肩关节稳定机制破坏，重力对肱骨头的作用使关节囊被牵拉，导致肩关节半脱位[18]。

运动贴布也称为白贴，是一种无弹性的白色运动贴布，应用历史较长，应用广泛。因其固定作用强，常用于运动损伤后的康复关键期；主要目的为关节制动，最合理的时间限制为活动后20~30 min[14]。运动贴布能在某种程度上抑制肿胀与内出血，限制关节活动范围，缓解疼痛，加强对关节和韧带的支持。运动贴布还能降低脑卒中患者肘部屈肌张力[19]。

本研究评估指标的确定基于《国际功能、残疾和健康分类》的框架，从身体结构与功能，活动和参与方面评估疗效。研究发现，贴扎运动贴布可缓解肩部疼痛，提高患者运动功能和日常生活能力，对肩关节半脱位则无明显作用。

肩关节半脱位常引起疼痛，可能的机制如下。①由于关节囊、韧带和肌肉含有丰富痛觉感受器，长期软组织牵伸可能会产生疼痛；在肩肱节律影响下，肩胛骨缺少活动，严重者甚至不能达到正常活动范围的50%。②由于长期处于肩关节前下方脱位的姿势，冈上肌腱和肱二头肌长头腱缺血，引起疼痛[20]；脑卒中后肩关节半脱位所致疼痛与偏瘫肩痛高度相关，而偏瘫肩痛与磁共振关节造影结果无相关性[21]。但Barlak等[22]发现，有些肩关节半脱位患者不存在肩痛，认为肩关节疼痛最主要的原因是粘连性关节囊炎和复杂区域性疼痛综合征。脑卒中后肩关节脱位影响神经传导功能，痛阈下降，对研究结果可能会产生一定影响，具体机制仍需进一步研究。

VAS对疼痛变化的敏感度高[9]。本研究使用运动贴布将肱骨头固定于关节盂内，改善盂肱关节和肩胛骨之间的对位对线，使其在被动、主动活动中维持正常的运动模式；同时运动贴布对肩关节也提供保护，避免肩周围软组织进一步损伤。结果显示，运动贴布可明显缓解肩部疼痛。

肩关节半脱位的形成机制主要考虑以下几个方面：①肩关节周围肌肉功能低下，尤其是冈上肌；②肩关节囊松弛，导致肩胛周围肌群瘫痪时间延长；③肩胛周围肌肉瘫痪、痉挛，以及脊柱直立所致肩胛下旋。本研究发现，运动贴布的使用对肩关节半脱位程度无明显作用，与此前结果一致[8]。也有研究认为运动贴布能显著改善肩关节半脱位[9]。可能与评估指标和研究对象的差异有关。目前评估肩关节半脱位程度的常用方法有指测法、卡尺测量、热塑性夹具等。超声测量评估脑卒中后肩关节半脱位有良好的信效度[23-24]；而X线测量被认为是评估肩关节半脱位标准化指标。未来考虑使用X线、超声测量，进一步进行评估。肩关节半脱位是影响上肢运动功能恢复的独立因素[15]，改善肩关节半脱位程度需要引起关注。

FCA在功能独立性测量量表的基础上设计[25]。临床常使用FMA和FCA分别评估运动功能和日常活动能力。本研究显示，运动贴布贴扎对改善患者运动功能和日常活动能力更具优势。脑卒中早期肩关节半脱位的出现会影响受累侧上肢的运动功能预后；运动诱发电位和弥散张量成像发现[26-27]，FMA-UE是评估脑卒中后皮质脊髓束(corticospinal tract,CST)完整性的可靠指标，与CST受损相关的肩关节半脱位，可能是影响运动功能恢复的因素。

本研究也存在一些局限性。本研究样本量较少，对研究对象缺乏长期随访，运动贴布对肩关节半脱位的持续作用需要更多临床研究证明。