悬吊训练对产后腰痛的效果①

刘艳丽，赵祥虎，夏扬，卢洁，徐亮，陆雪松

1.东南大学附属中大医院康复医学科，江苏南京市210009；2.江都人民医院产后康复中心，江苏扬州市225200

产后腰痛(postpartum low back pain,PLBP)是产妇分娩后一种较为常见的病理状态，以腰部和骶髂关节周围疼痛以及功能障碍为主要临床表现[1]。国内尚未见到针对PLBP发病率的调查研究，国外报道PLBP的发生率高达45%~90%[2]。有研究认为大部分患者腰痛症状于产后3个月逐渐消失[3]；但也有报道称，妊娠期患有腰痛的孕妇仍有65.3%在产后12个月内疼痛反复发作，15.3%存在持续性的腰痛[4]，如未进行科学有效的治疗，可能成为部分妇女腰骶疼痛的开始。

目前PLBP常规治疗包括理疗、固定带、针灸和推拿等[5-6]，这些治疗大多都是对症缓解症状，长期疗效欠佳。2008年欧洲指南[7]推荐一个个性化的项目为多因素产后治疗计划，重点是核心稳定训练。近期有研究也为核心肌群在PLBP中的作用提供了理论依据[8]。

悬吊训练(sling exercise therapy,SET)是一种激活腰腹部核心和增加稳定性的主动训练方法，目前已广泛应用于运动和康复训练中心，临床疗效满意[9-10]。近几年，已有报道美式脊椎矫正通过精确的X光片画线和物理检查评估后，进行精准的手法复位，部分临床随机对照试验已经证实脊椎矫正治疗妊娠相关的腰痛有效[11-12]。但通过脊椎矫正产后患者脊柱和骨盆的位置关系后再辅以核心稳定训练目前鲜有报道，推测会有叠加效应。本研究旨在探讨运用SET结合美式脊椎矫正治疗PLBP的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月至2018年2月在东南大学附属中大医院康复科门诊和扬州市江都人民医院产后康复中心和妇产科门诊就诊的PLBP患者66例。

纳入标准：①发病时间在产后1个月内；②分娩后腰痛持续或反复≥3个月，孕前及产前无腰痛史；③足月初产妇(均为顺产)，年龄25~35岁；④产后不超过1年；⑤疼痛数字评价量表(Numerical Rating Scale,NRS)评分≥5分；⑥影像学检查，患者站立位下行骨盆正位、腰椎正侧位X光片检查，参照冈斯德理论[13]对平片进行作图处理，明确腰椎和骶髂关节半脱位的影像结果，为物理检查提供一定的依据；⑦自愿签署知情同意书。

排除标准：①肿瘤、骨折、结核、出血倾向、严重器质性疾病、类风湿等免疫系统疾病；②腰部手术和外伤史，不能舒适俯卧和仰卧的所有疾病；③由神经系统疾病引起的腰痛；④并发盆腔炎和妇科炎症；⑤妊娠相关的骨质疏松；⑥严重的心理疾病；⑦研究期间使用其他疗法或止痛剂，对治疗不能耐受或不能完成随访。

将患者编号，运用SPSS 21.0中R随机数随机分为对照组(n=33)和观察组(n=33)。两组年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、病程等均无显著性差异(P>0.05)。见表1。

本研究经东南大学附属中大医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组给予美式脊椎矫正和常规康复理疗，观察组在此基础上给予SET。

1.2.1 美式脊椎矫正

每天1次，每周3 d，共6周。

1.2.1.1 腰椎

以美式脊椎矫正疗法中右侧L4椎体向后向右向上半脱位为例。

患者左侧卧位，右腿在上，左腿在下，右腿屈膝，左腿伸直，将右腿屈髋屈膝置于L4椎体微动处，患者双手交叉置于胸前，患者右肩缓慢向后上半身旋转锁定位，身体靠近床沿，与床沿成一条直线。

面对患者，稳定手找到L4椎体棘突，接触手豌豆骨置于棘突上，接触手手指横过脊柱呈45°，治疗师将稳定手放在患者肩膀上，两腿尽量外张，左腿由后外侧往内弯曲，并压住患者右膝，使患者右膝盖部位垂向床沿，以左腿下压及右手稍前推的相反方向，做成杠杆姿势，让患者骨盆稳靠在治疗师髋部，稳定手推肩膀向上略向后，待腰部肌肉松弛后施以向前、向中的快速推力，必要时施以扭力来矫正楔形开口。

接触点：棘突。施力方向：向前向内。

1.2.1.2 骶髂关节

美式脊椎矫正疗法以右侧骶髂关节之髂骨半脱位向后向下半脱位为例。

患者姿势同上；治疗师姿势同上；接触点为髂后上棘；施力方向向前。

在矫正过程中听到“喀啪”响声或有关节复位的手感，复位完成。

1.2.2 常规康复理疗

蜡疗每次20 min；短波每次15 min；干扰电每次20 min。

每天1次，每周3 d，共6周。

1.2.3 SET

先评估再训练，运用“弱链”测试，来明确腰椎核心肌群稳定情况，同时评估左右两侧腰椎肌群力量的差异，合理制定训练计划。训练中结合开链和闭链运动采用低负荷等长收缩的方式，同时保持无痛原则，训练强度循序渐进，主要训练腹横肌、多裂肌、腰方肌、臀中肌及竖脊肌。

具体动作：①仰卧位，双侧下肢悬挂并保持。腰部弹性悬吊支持带的减重作用据患者情况使用；②俯卧位，双下肢悬挂并保持，患者应维持在腰椎生理前凸消失的位置(即腰椎处于中立位)，然后双下肢做主动屈髋屈膝动作；③侧卧位，患者右髋关节维持轻度后伸位，左下肢放松，右下肢向下压膝关节处的窄悬吊带，同时骨盆抬起，保持10 s，左、右腿交替训练；④仰卧位，右下肢向下压悬吊带，同时左下肢及骨盆抬高并维持骨盆中立位，左、右腿交替训练。

上述训练每次30 min，每天1次，每周3 d，共6周。

1.3 疗效评估

由两名经验丰富的物理治疗师负责评估，采取盲法，评估前进行统一培训，采用NRS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)、腹横肌厚度三项指标进行评定，于治疗前和治疗6周后分别评估1次。

1.3.1 疼痛

采用NRS评定患者疼痛，分值为0~10分，0分为无疼痛，10分表示疼痛难忍受。

1.3.2 功能障碍

采用ODI进行评价，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题的回答有6个梯度，0~5分，分数越高，表明功能障碍程度越高[14]。

1.3.3 腹横肌厚度

应用SONIMAGEHS1型高频超声(上海柯尼卡美能达公司)，超声探头频率18 MHz，高频探头测量患者仰卧位平静呼气末腰部腹横肌的厚度[15]，左右侧分别测量3次，取平均值再取左右两侧平均值。

1.4 统计学分析

采用Excel 2007建立数据库，SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以(xˉ±s)表示，进行正态性检验及方差齐性检验，数据满足正态性及方差齐性，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

所有患者均按要求完成治疗，无脱落。

2.1 NRS评分

两组治疗前NRS评分无显著性差异(P>0.05)。治疗6周后，两组NRS评分较治疗前均显著降低(P<0.001)，且观察组显著优于对照组(P<0.001)。见表2。

表2 两组治疗前后NRS评分

2.2 ODI评分

两组治疗前ODI评分无显著性差异(P>0.05)。治疗6周后，两组ODI评分较治疗前均显著降低(P<0.001)，且观察组显著优于对照组(P<0.001)。见表3。

表3 两组治疗前后ODI评分

2.3 腹横肌厚度

两组治疗前腹横肌厚度无显著性差异(P>0.05)。治疗6周后，两组腹横肌厚度较治疗前均显著增加(P<0.001)，且观察组显著优于对照组(P<0.001)。见表4。

表4 两组治疗前后腹横肌厚度(mm)

3 讨论

PLBP是指因为妊娠因素所引起的第12肋骨与臀折区域之间的疼痛，疼痛反复发作或者持续存在。目前对其具体的发病机制尚不完全清楚，国内关于这方面的研究比较少见。国外一篇系统评价性文章显示，整体人群PLBP的患病率在50%左右，其中1/3的患者经历过重度腰痛的困扰[16]，这种疼痛严重影响患者的日常生活。

PLBP与很多因素有关，如妊娠期间腰痛史、年龄、体质量增加、妊娠期间较高的ODI等[17]。尚存在争议的危险因素包括胎儿体质量过大、延长的第二产程、双胎妊娠、分娩时髋关节过度屈曲维持时间过长、硬膜外麻醉、剖宫产等[18]。目前多方面的研究证明生物力学的改变占主要因素。

①妊娠期间由于胎儿和子宫体积的不断增大，生物力学的改变，导致腹背部肌群肌力不平衡，破坏了脊柱和骨盆的稳定性[19]，分娩过程中分泌的松弛素导致韧带松弛，腹部肌群的强力收缩增加耻骨联合和骶髂关节的运动幅度，分娩后松弛素不再分泌，韧带再次绷紧，此过程易导致耻骨联合和骶髂关节不能自然复位，进而造成腰椎和骶髂关节的半脱位，引起腰骶部疼痛和功能障碍[20]。腰椎关节半脱位后形成楔形的椎间盘，楔形开口侧可能受到突出的髓核或者水肿的椎间盘刺激，引起开口侧的症状，闭口侧变小的椎间盘也可能刺激周围组织产生闭口侧的症状，进而关节周围血管、淋巴管、软组织受刺激或炎性反应，导致疼痛或功能障碍。

②核心肌群是指位于膈肌与骨盆底之间的一组肌肉群，核心肌群的稳定和收缩的协调性对脊柱发挥正常功能至关重要[21]。腹横肌、膈肌、盆底肌、多裂肌作为躯干局部稳定肌，它们在躯干的稳定性控制方面发挥重要作用，特别是腹横肌，已有大量研究表明腹横肌是“前馈”机制中核心稳定首先要激活的肌肉，由于孕妇腹部呈现“剪刀开口”姿势，腹横肌过度被拉长，且大部分妇女产后主要以静养为主，运动量明显减少，理论上可能会造成核心肌群的失用性萎缩，肌力、耐力下降，肌肉收缩不协调等功能障碍。腹横肌的收缩能力或激活程度下降，将不能够形成有效的腹内压，导致脊柱稳定性下降[8,22-23]，进而易于诱发腰骶部疼痛。

目前国外关于PLBP的治疗方法很多，其中整脊疗法已被证明有一定的疗效且广泛应用于临床[11,24]。美式脊椎矫正以脊椎解剖学、生物力学和X射线影像学为基础，对关节偏移有明确的编码定位，矫正手法具有精准、科学、安全、规范的优势。国内已有学者报道美式整脊疗法在治疗脊椎不同部位的关节偏移方面，均具有疗效好、安全性高的特点[12,25]。

近年来，国内有报道核心稳定训练能够有效缓解妊娠期及产后的腰痛症状[26-27]。Taylor等[28]认为，腹直肌修复术能显著改善PLBP患者的症状，主要是腹直肌修复术能改善患者的腹内压，从而增加脊柱的稳定性，减少在外力作用下损伤的可能性。也有研究表明[29]，核心稳定训练结合姿势矫正能更好地缓解PLBP。SET目前已广泛应用于治疗不同原因的腰痛，发现这种疗法可以通过激活脊柱核心稳定肌，加强脊柱稳定性，有效减轻腰痛症状并改善其功能障碍[9-10,30]。国内外大量的文献研究表明[31-33]，SET具有疗效确切、持久，复发率低等特点，远期疗效显著。

本研究结果显示，两组患者在完成6周的治疗后，其NRS评分、ODI评分、腹横肌厚度均较组内治疗前改善，且观察组优于对照组，其可能机制如下。①美式脊椎矫正能够恢复椎体和骨盆的正常关节位置，解除压迫和刺激症状，增加关节本体感觉反馈，从而缓解疼痛和改善功能[11]。②在美式脊椎矫正之后再辅以SET，能够更好激活核心，使人体的膈肌、盆底肌、腹横肌、多裂肌等核心肌肉处于工作状态[34]，平衡因力学导致的腹背部肌群的张力[35]，从而缓解症状，根据实际评估患者的情况适度调整训练难度，循序渐进。③腹内压的改变，腹部肌肉尤其是腹横肌不再处于过度拉长状态而处于适度激活状态，通过腹内压的维持充分激活腹部核心肌群[8]，进而患者腹部像处于四周及上下的“铜墙铁壁”之中，增加躯干及姿势稳定性。SET可以使患者主动积极地参与到治疗中来，增加主动训练的乐趣，减少哺乳期因疼痛予以药物治疗带来的副作用，还能够进一步激活患者的核心，改变孕后身体姿态[35]，提高治疗的有效性。

本研究中，所有患者均未发生严重不良事件，但有观察组1例和对照组2例患者治疗无效，结合患者的症状体征及查阅相关文献[36]，其中观察组1例患者考虑骶髂关节致密性骨炎可能性大，因患者未行进一步检查未明确诊断，由此可见个案特异性或其他PLBP的影响因素，有待进一步的深入调查和大样本研究来发现。

本研究存在不足之处：①治疗周期相对较短，未进一步观察治疗后的持续性效果，后续的研究会继续跟进患者6个月、1年后的持续效应，对远期疗效做进一步评估；②由于目前临床上对PLBP的诊断、鉴别诊断的研究不足，目前国内尚无产后骨盆带痛、腰痛和两者兼有的复合痛的诊断标准，且因样本例数的限制，本研究未对PLBP的患者进行进一步的分组，可能会对研究结果有一定影响。

综上所述，SET结合美式脊椎矫正和常规康复可以进一步改善患者PLBP的症状，提高患者的日常生活能力，美式脊椎矫正具有明确的X线分析评估标准，对关节半脱位进行编码，手法定位精准，悬吊训练针对核心肌群进行训练，巩固脊椎矫正治疗效果，两者结合针对性强，操作方便，安全有效，且无明显副作用，易被患者接受，值得在临床上推广。