正念干预治疗脑卒中患者抑郁效果的Meta分析①

张倩，张宁，刘金凤，单守勤

1.海军青岛第一疗养院，山东青岛市266071；2.中国人民解放军海军军医大学，上海市200433

脑卒中是世界上发病率和成年人致残率最高的疾病之一[1-2]，脑卒中后康复对促进幸存者功能康复、减轻长期残疾产生重要作用[3]。约1/3脑卒中患者在发病后出现抑郁症状[4-6]。卒中后抑郁(post-stroke depres-sion,PSD)会阻碍脑卒中患者的康复进程，影响生活质量，并会导致不良的长期结局[7-8]。

正念是指对当下的一种不评判、开放、有意向的意识状态[9]。正念训练通过减少适应不良的应对策略，以及固化的、反身性行为和情绪认知模式，促进健康和幸福水平[10]。正念干预疗法广泛应用于现代健康保健系统，对健康结局有积极效果[11]。

将正念干预应用于脑卒中后康复领域的随机对照试验和临床对照试验，所包含样本量均较小，未有相关系统综述和Meta分析进行评价。本研究收集将正念疗法应用于脑卒中患者情绪障碍的研究，进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

研究对象：临床诊断明确的脑卒中(脑梗死和脑出血)患者，年龄>18岁，排除认知、听觉障碍。

干预措施：试验组采用正念干预疗法；对照组采用主动干预(常规心理疏导和健康教育)和被动干预控制(等待控制)。为避免干预措施异质性过高，排除主要聚焦于身体训练的正念干预措施和/或在运动训练中的正念干预(太极拳、气功和瑜伽等)的研究。

情绪结局指标：抑郁评分。

排除重复发表的文献；综述、述评；未报告Meta分析所需数据(如均数、标准差等)的文献。

1.2 检索策略

数据库：Cochrane图书馆、PubMed、EMBASE、Web of Science、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台和中国维普全文数据库(VIP)。时间范围自建库至2017年12月，采用主题词和自由词结合的检索方式。

英文检索词："stroke"AND("medita*"OR"mindful*"OR"MBSR"OR"MBCT")。

中文检索词：(脑卒中OR脑中风OR脑血管意外)AND(正念OR冥想)。此外，还对所纳入文献的参考文献进行检索。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究人员阅读检索出的文献标题和摘 要，对初步纳入的文献阅读全文，提取资料。制定统一的文献内容提取表，包括纳入文献、发表时间、样本量、研究对象、干预方法、评价时间、结局指标等。

1.4 文献质量评价

2名研究人员按照Cochrane Handbook 5.1.0质量评价标准，分别对纳入研究的偏倚风险进行分析，内容包括随机分配方案的产生、是否进行分配方案的隐藏、是否采用盲法、不完整结果资料、选择性报告结果。同时采用Jadad评分对文献质量进行评价，1~3分为低质量，4~7分为高质量。2名评价员共同讨论每篇纳入文献的质量，若存在分歧，由第三者进行仲裁。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.3软件对资料进行分析。对于连续变量，若采用相同测量工具，采用加权均数差(weighted mean difference,WMD)及其95%可信区间(confidence interval,CI)为效应分析统计量；若采用不同测量工具，则采用标准化均数差(standard mean difference,SMD)及其95%CI。

研究间异质性采用I2检验，若P≥0.1，且I2≤50%，采用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1，且I2>50%，采用随机效应模型进行Meta分析，并进行亚组分析，探讨其异质性来源。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索查重后初步获得87篇文献，其中中文12篇，英文75篇。对标题和摘 要进行初筛，排除54篇。进一步阅读全文，排除研究对象、干预措施、结局指标不符的文献28篇；1篇文献报道数据不符合Meta分析标准，经与原作者取得联系获得数据后纳入。最终纳入文献5篇，中文4篇，英文1篇。见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

5篇文献为2012年至2017年刊出，来自中国和瑞典。共纳入研究对象313例，3项研究(237例)诊断为PSD，1项研究(16例)为脑卒中后精神疲劳，1项研究(60例)为脑卒中后偏瘫、未达到PSD诊断标准。试验组均采用正念训练方法，其中2项研究实施正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)，3项研究实施正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)。详见表1。

2.3 方法学质量

根据Jadad评分，纳入的5项研究中，高质量文献[12,14-15]3篇，低质量文献[13,16]2篇。见表2。纳入研究的主要偏倚风险来源于盲法的实施，这是由于在干预过程中，实施者和研究对象均需亲自参与，无法做到盲法。5项研究中，3项[12,14-15]说明了随机方案，但随机分配方案不清楚。见表2、图2、图3。

4篇文献对干预组和对照组进行了人口统计学基线比较[13-16]，其中3项研究两组间基线可比；1项干预组病程长于对照组，但结果显示病程与其他结局变量不相关[16]。

由于纳入文献少于10篇，没有进行发表偏倚检测[17]。

2.4 Meta分析

5篇文献共纳入患者313例，其中试验组156例，对照组157例。同质性检验P=0.03，I2=81%，存在较大异质性，采用随机效应模型。结果显示，试验组抑郁评分显著低于对照组(SMD=-1.05,Z=3.52,P<0.001。见图4。

由于研究间差异较大，故分别按训练方法、抑郁程度和病程，进行亚组分析。

图2 偏倚风险情况

图3 偏倚风险项目百分比

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的质量评估

2.4.1 按训练方法分组

3项研究实施MBSR，2项实施MBCT。

实施MBSR的3项研究共纳入患者164例，其中试验组81例，对照组83例。I2=55%，采用随机效应模型。结果显示，试验组抑郁评分显著低于对照组(SMD=-1.26,Z=4.48,P<0.001)。

实施MBCT的2项研究共纳入患者149例，其中试验组75例，对照组74例。I2=93%，采用随机效应模型。结果显示，试验组抑郁评分虽低于对照组，但无显著性差异(SMD=-0.84,Z=1.29,P=0.20)。

见图5。

2.4.2 按抑郁水平分组

3项研究纳入的研究对象诊为PSD，共纳入237例，其中试验组119例，对照组118例。I2=0%，采用固定效应模型。结果显示，试验组抑郁评分显著低于对照组(SMD=-1.47,Z=9.99,P<0.001)。见图6。

2项研究纳入的研究对象未达到PSD诊断标准，共纳入76例，其中试验组37例，对照组39例。I2=0%，采用固定效应模型。结果显示，试验组抑郁评分虽低于对照组，但无显著性差异(SMD=-0.23,Z=1.00,P=0.32)。见图7。

2.4.3 按病程分组

仅1项研究纳入的研究对象处于急性期(<14 d)。3项研究纳入的研究对象处于恢复期(>10周)，共纳入185例，其中试验组92例，对照组93例。I2=44%，采用固定效应模型。结果显示，试验组抑郁评分显著低于对照组(SMD=-1.31,Z=7.98,P<0.001)。见图8。

图4 正念干预对脑卒中患者抑郁评分的影响

图5 不同正念干预方法对脑卒中患者抑郁评分的影响

图6 正念干预疗法对PSD患者抑郁评分的影响

图7 正念干预疗法对非PSD患者抑郁评分的影响

图8 正念干预疗法对恢复期脑卒中患者抑郁评分的影响

3 讨论

PSD是脑卒中后的主要心境障碍，总体发生率高达40%~50%。当前国内外脑卒中康复相关指南均将对PSD的筛查和治疗作为一级推荐[18-19]。本研究显示，正念训练可降低脑卒中患者抑郁水平；进一步分析表明，正念训练对PSD患者干预效果明显，纳入的研究同质性高，结果可信。

正念训练是一个与自我调节相关的心理过程，能增强个体对当下的专注感知能力，提高自我意识的控制水平，进而降低自我感受到的痛苦程度，提高幸福感水平。相关神经电生理及影像学研究证实[20-21]，正念冥想实践对大脑控制意识和情绪的区域产生积极作用，成人大脑会发生神经重塑。推测脑卒中患者接受正念训练，能通过对自我觉察或自我意识的调控，成功应对脑卒中及其带来的负性刺激，避免不良情绪发生。

常见的以正念为基础的心理治疗方法有MBSR和MBCT。MBSR由乔·卡巴金创立，是用于缓解压力的团体训练课程，目前已应用于癌症和慢性疼痛等患者，能有效缓解患者心理问题[22]。本研究显示，MBSR对缓解脑卒中患者抑郁有良好作用，与国内外研究结果一致。

本研究纳入的3项MBSR干预研究干预时长均为8周。有研究显示[23]，对大学生进行8周正念训练，对抑郁的效果优于4周训练。对艾滋病患者MBSR干预的系统评价及Meta分析显示[24]，MBSR对抑郁和心理压力均有良好作用，治疗最好能达到6个月。由于正念训练的核心在于协助训练者控制自我意识、转变思维模式，而这种思维习惯的转变需要一定的时间。今后应开展进一步研究，验证不同干预时间对干预效果的影响。

本研究显示，尚无证据表明MBCT对改善抑郁情绪有促进作用。但由于该亚组仅2篇文献，且异质性较高，故需谨慎，尚需进一步研究。

PSD可发生于脑卒中后各时期。Hackett等[4]的系统评价显示，约1/3脑卒中患者在急性期、亚急性期或长期随访阶段出现抑郁症状。

本组3项研究纳入恢复期(长期随访阶段)患者，结果显示，正念训练有助于恢复期患者抑郁水平下降。

国内外对脑卒中急性期患者情绪障碍的干预研究开展较少，本组仅1项研究，无法进行Meta分析，需要更多研究验证正念训练对急性期患者抑郁的影响。

本次Meta分析仅检索公开发表的中、英文文献，可能存在文献收录不全的情况。纳入文献数量较少，有发表偏倚的可能，尤其某些亚组包含文献过少，可能对结果产生影响。本次研究纳入的文献质量不高，均为B级，且有些研究样本量较小，一定程度上影响分析质量。

PSD易患因素包括脑卒中的严重程度、疾病导致的功能和认知障碍的严重程度，以及患者本身的性格特质[6]。但本研究纳入的文献均没有对研究对象的易患因素进行描述和分类，在一定程度上影响对干预效果的判断。

综上所述，本研究显示，正念训练可以有效降低脑卒中患者的抑郁水平，值得进一步研究，特别是针对具体训练方法、适应症、介入时机的研究。