超声波治疗鼻咽癌放疗后吞咽障碍的效果①

黎伟雄，龙耀斌

广西医科大学第一附属医院康复医学科，广西南宁市530021

鼻咽癌是我国华南地区最常见的发生在鼻咽部的头颈部恶性肿瘤之一[1]，放射治疗是目前主要的治疗手段。但放疗可造成下颌及颈部肌肉纤维化，颞颌关节僵硬，进而导致吞咽困难，降低患者生活质量[2]。环咽肌纤维化狭窄引起的吞咽困难是放射性鼻咽癌患者最常见的并发症之一，除常规手法、针灸等吞咽康复外，球囊扩张术是有针对性的治疗手段[3]。超声波疗法的机械效应、理化效应、温热效应对纤维化和瘢痕有改善作用[4]。本研究观察超声波联合球囊扩张术对鼻咽癌放疗导致吞咽障碍患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月至12月本院收治的鼻咽癌放疗导致吞咽障碍患者60例。

纳入标准：①有确切的鼻咽癌放疗史，生命体征平稳；②环咽肌完全不开放或开放不全，经电视透视吞咽功能检查(Videofluoroscopic Swallowing Study,VFSS)证实；③有吞咽困难症状，行胃、空肠造瘘术或留置胃管；④咽、喉、舌及软腭无进行性器质性病变，经电子内镜检查证实；⑤无行VFSS的禁忌证。

排除标准：①重要脏器衰竭；②精神障碍或严重认知障碍，不能配合检查和治疗；③既往有口腔、咽及食管结构异常；④鼻咽癌复发；⑤有神经系统或肌肉疾病。

用Excel随机数字将患者分成治疗组和对照组，每组30例。两组性别、年龄、病程无显著性差异(P>0.05)。见表1。观察期间无死亡、中途退出病例。

所有患者均书面告知并知情同意，经本院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

所有患者均予常规康复和球囊扩张术。治疗组予超声波治疗，对照组接受安慰治疗，即超声仪在不通电情况进行与治疗组同样的操作。吞咽功能训练由专门治疗师进行。出院后门诊继续行吞咽功能训练。

1.2.1 常规康复

包括吞咽基础训练、进食训练等。每次30 min，每天1次，每周6次，共6周。

1.2.2 球囊扩张术

患者治疗前2 h停止鼻饲管喂食。操作前使用注射器检查导尿管的密闭性及完整性，清洁口鼻，鼻腔2%利多卡因喷雾麻醉，参照鼻饲管置入法将14号乳胶球囊导尿管由鼻孔插入食管中，至球囊距鼻的长度18~23 cm；为确定导尿管已进入食管并完全穿过环咽肌，可嘱患者发/i/音。固定导尿管，向导尿管球囊注水4~9 ml，向外缓慢将导尿管拉出，直到拉不动或有卡住感，在鼻孔处做标记，作为下次操作的参考点。观察患者反应并感受环咽肌紧张程度，调整球囊内水量，直至感觉球囊拉出时能通过环咽肌且有一定阻力时，维持2 min；拉出导尿管时如有落空感，表示球囊已通过环咽肌，迅速抽出球囊中的水。反复上述操作，每天5~8次，每周6 d，共6周。

球囊注水容积根据患者耐受性每天增加0.5~1.0 ml，最多不超过9 ml。

操作结束后，可适当雾化吸入庆大霉素、糜蛋白酶和地塞米松，预防黏膜水肿。

1.2.3 超声波治疗

采用US13超声波治疗仪(四川千里倍益康公司)。患者颈部皮肤涂上耦合剂，超声头与口腔、颈部皮肤直接接触，选择吞咽相关肌肉口轮匝肌、咀嚼肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群、二腹肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌、环咽肌、甲状舌骨肌等，顺着解剖走向均匀移动；脉冲波，占空比50%，治疗剂量0.5~1.5 W/cm，强度以患者感到治疗处皮肤温热酸胀为宜。注意避开面部及颈部神经(如面神经等)。观察患者反应，如患者出现明显酸痛等不适立，减小剂量或停止治疗。治疗结束后，帮助患者清理耦合剂并保暖。

每次10 min，每天2次，每周6 d，共6周。

1.3 评估方法

1.3.1 洼田饮水试验(Kubota Drinking Water Test,KDWT)

由同一治疗师评定，该治疗师不参加康复治疗，对患者分组不知情。患者端坐位饮温开水30 ml，观察饮水时间、次数和有无呛咳。结果分为5级：Ⅰ级，一次喝完，无呛咳；Ⅱ级，吞咽超过2次，不伴呛咳或嘶哑声音；Ⅲ级，一次喝完，伴有呛咳或声音嘶哑；Ⅳ级，吞咽超过2次，伴呛咳或声音嘶哑；Ⅴ级，很难将水完全饮完，期间不断咳嗽[5]。

1.3.2 门齿间距离(interincisor distance,IID)测量

分为4级：1级，张口受限，IID 2.1~3.0 cm；2级，难以吞咽干食，IID 1.1~2.0 cm；3级，难以吞咽软食，IID 0.5~1.0 cm；4级，IID<0.5 cm，依赖鼻饲。

疗效评定：与治疗前IID相比，治疗后IID等级下降为优秀；IID增加，但仍在治疗前IID等级范围内为有效；IID变窄，但大于50%治疗前IID为无效；IID变窄，小于50%治疗前IID为恶化[6]。

1.3.3 VFSS

评估吞咽的口腔期、吞咽反射、咽期和喉关闭期时间[5]。由两名放射科医师测量，如意见分歧，由第三名放射科医师解决。放射科医师对患者分组不知情。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计量资料以(±s)表示，计数资料以频数表示。VFSS比较采用t检验，KDWT、康复疗效比较分析采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前两组KDWT分级无显著性差异(P>0.05)，治疗后治疗组KDWT分级优于对照组(P<0.05)。见表2。

治疗后，治疗组总有效率显著高于对照组(P<0.001)。见表3。

治疗前两组各吞咽期时间无显著性差异(P>0.05)。治疗后，治疗组各吞咽期时间较对照组缩短(P<0.05)。见表4。

3 讨论

放射治疗是鼻咽癌的最主要治疗手段[7]，但辐射可对周围正常神经、腺体、组织、黏膜、肌肉等造成不同程度损伤，引起颅神经损伤、吞咽肌群纤维化、张口受限和唾液腺分泌下降等一系列变化，进而产生吞咽困难。放疗后吞咽困难不仅与肌肉放射性纤维化有关，还与放射性脑病有关[4]。治疗不及时会造成营养代谢紊乱，甚至发生吸入性肺炎，危及患者生命[8]。

表2 两组治疗前后KDWT分级比较(n=30)

表3 两组治疗后临床疗效比较(n=30)

表4 两组治疗前后VFSS各期时间比较(s)

由于放疗后舌骨上肌群纤维化和无力，致环咽肌功能障碍，影响舌骨运动，导致食管上括约肌开放不全。球囊扩张术可机械牵拉环咽肌，便宜、易操作、安全、即时效果显著、并发症少，患者易接受。对于食管上括约肌开放不全的吞咽困难，球囊扩张效果良好，可提高鼻咽癌放疗后环咽肌失驰缓吞咽障碍患者经口进食功能[3]；鼻咽癌患者由化疗和放疗引起食管狭窄，球囊扩张术可改善症状，无并发症[9]；神经肌肉刺激仪结合球囊扩张术，可使患者进食顺畅性明显升高，改善进食中鼻咽部反流，减少误吸和残留发生[10]。球囊扩张术与低频电刺激联合治疗，可使患者吞咽症状改善，恢复经口进食，提高生活质量[11]。

超声波疗法作为物理治疗之一，具有平价、简便、无创等优势，为广大医患接受。超声波治疗无创，在松解粘连、消炎镇痛、降低肌张力、减轻活动障碍等方面有确切效果[12-13]。超声波治疗对脑卒中后张口受限及吞咽困难有明显改善作用[13-14]。

超声波是一种具有恒定振幅、脉宽和脉冲间隔的机械波。它对组织的影响取决于强度、频率、脉冲形状、作用时间和应用方法，由纵波作用引起的机械振动束引起组织形状和细胞内压力变化，显著减少肿胀和疼痛，加快修复过程和免疫反应，加速新陈代谢和再生过程，进而加快血液和淋巴循环，改善局部营养和促进物质代谢[15]。超声波可升高局部组织酸碱度，纠正病变局部酸中毒，减轻炎性反应，从而减轻疼痛。超声波热作用可升高局部温度，尤其在组织交界处，温度升高更明显，从而加快血液循环[16-17]。此外，超声波可通过穴位及经络，达到化瘀通络、温通经脉、行气活血的作用。

本研究在球囊扩张术的基础上，采用超声波治疗鼻咽癌放疗所致吞咽障碍，结果显示，超声波与球囊扩张术有协同作用，可进一步改善鼻咽癌放疗后吞咽功能。我们前期研究发现，神经肌肉电刺激联合球囊扩张对鼻咽癌放疗后吞咽障碍也有类似协同作用[18]。球囊扩张术的机械牵拉作用可降低环咽肌张力，改善其弹性和收缩性，促进食管括约肌生理性开放，改善由环咽肌功能障碍导致的吞咽困难。超声波刺激面部及颈部周围的颞颌关节、咀嚼肌群、舌骨上肌群等，其机械效应、温热效应、理化效应可促进纤维蛋白原溶解，软化结缔组织纤维，提高结缔组织和肌肉的延展性，降低肌肉紧张度，减轻炎症反应，缓解疼痛[13]，促进结缔组织损伤的恢复，改善局部肌肉纤维化和张口程度，提高吞咽相关肌群的协调收缩，增加康复训练效率。

综上所述，超声波联合球囊扩张术治疗鼻咽癌放疗导致吞咽障碍疗效肯定，值得临床推广。本研究结果仍需大样本随机对照研究以及远期效果观察进一步证实。