髌上入路髓内钉治疗老年胫骨多段骨折的临床疗效

崔可赜 郭祥 陈元良 韩贵宾 周祖彬

(1海口市人民医院，海南 海口 570208;2上海交通大学附属第六医院)

胫骨骨折是骨科常见的长管骨骨折〔1〕，而胫骨多段骨折多为高能量损伤所致的不稳定性骨折，常合并较重的软组织损伤〔2〕。胫骨多段骨折属于复杂骨折，治疗不当易发生术后感染、内固定失效、骨不连、骨折畸形愈合等临床结果〔3〕。髓内钉固定是治疗长骨干骨折的首选方法〔4〕，而髌上入路胫骨髓内钉作为一种新的改良术式能够减少术后膝前疼痛，患者的体位也利于术者进行骨折复位，但疗效是否优于传统的髌下入路术式仍存在争议。本文拟进一步探讨髌上入路髓内钉治疗胫骨多段骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取海口市人民医院2016年1月至2017年12月采用髌上入路胫骨髓内钉治疗的胫骨多段骨折患者27例，均经X线摄片明确诊断。其中男19例，女8例，平均年龄64.6(60～72)岁。骨折AO分型均为C1～C2型，其中6例属于GustiloⅠ型开放性骨折，其余为闭合性。排除标准：(1)Gustilo Ⅱ型及以上开放性骨折；(2)因骨肿瘤等非外伤性原因所致骨折；(3)合并其他部位骨折；(4)陈旧性骨折；(5)有手术禁忌证，无法耐受手术的患者；(6)术前行保守治疗的患者。

1.2术前处理 所有患者术前拍摄标准患侧胫腓骨正侧位X线片。6例局部皮肤有创口，术前均给予清创缝合处理，并给予一次静脉抗生素预防感染。除急诊手术病例外，术前均给予跟骨牵引或长腿石膏托固定。并根据X线片准备匹配的胫骨髓内钉。必要时也可参照健肢的影像数据〔5〕。

1.3手术方法 患者均在骨折后72 h内进行手术治疗。患者全身麻醉后取仰卧位，患肢膝关节微屈10°左右。于髌骨上缘约2 cm处做长度约2 cm的切口，随后纵向劈开股四头肌肌腱，经髌股关节腔建立手术通道。入口通道轻柔插入保护套筒，于C臂机引导下用螺纹导针行胫骨开口，开口后用扩髓钻沿导针扩大近端开口，插入球头导针至穹隆上1 cm处。然后以9 mm直径起始扩髓，较预估髓内钉直径扩大1.5 mm时，测量主钉长度并插入。骨折复位及主钉位置透视满意后分别锁定远端、近端各2枚螺钉。安装尾帽后用大量生理盐水仔细冲洗关节腔，常规逐层关闭切口。

1.4术后处理 6例GustiloⅠ型开放性骨折患者，术后再次给予静脉抗生素一次预防感染；全部病例给予抗凝剂防止血栓形成。术后第1天开始在病床上进行下肢肌肉功能锻炼，3～7 d左右，持拐帮助下离床非负重活动；部分患者术后2 w开始部分负重；3个月后所有病例患肢均负重行走。

1.5观察指标 (1)手术一般情况：手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间；(2) 根据Johner-Wruhs标准评估患肢功能。

1.6临床疗效评价 术后10个月，根据Johner-Wruhs标准评估临床疗效。

2 结 果

平均手术时间56 min，术中出血量平均60 ml。患者均获随访，术后随访10～20个月，平均16.2个月。术后创口均甲级愈合，所有病例未出现感染、膝关节疼痛、骨筋膜室综合征、断钉等并发症。骨折愈合时间平均2.7个月，无骨延迟愈合和骨不连病例发生。所有患者术后6个月膝关节屈曲在100°以上。按照Johner-Wruhs评分标准，优良率为96%。

3 讨 论

胫骨干多段骨折多发生于青壮年，但一些中低能量损伤也容易导致老年人发生此类骨折。此类骨折的固定可以选择髓外固定及髓内固定二种方式，由于髓内钉固定能够充分保护骨折断端的骨膜及软组织，因此不容易破坏骨折端血供，不影响骨折愈合，目前临床应用也较为广泛〔6～8〕。胫骨多段骨折多为暴力损伤，因老年人常伴骨质疏松，故常导致不稳定粉碎性骨折，有时候会合并较严重的软组织损伤。如果选择钢板等髓外内固定系统治疗，GustiloⅠ型开放性骨折属于相对手术禁忌，需要2 w左右等待皮肤愈合，延长了患者的治疗时间；即使在手术过程中采用MIPO等微创技术，仍需一个比较长的手术切口。同时，在复位过程中需要将一定的软组织和骨膜剥离，破坏了血供，增加手术出血量；术中需要同时兼顾远近端骨折，需要较高的手术技巧和手术时间；骨膜的二次损伤会使骨折愈合时间延长，同时增加术后感染、组织坏死和骨不连等并发症的发生。因此，使用髓内钉成为临床医师治疗胫骨多段骨折的首选方法〔4〕。髓内钉治疗胫骨多段骨折的优点：(1)主钉髓内固定，仅涉及钉道入口及固定处很少一部分软组织。(2)手术操作技巧更简洁, 缩短手术时间，减少术中出血量。(3)对已受损的软组织有更好的保护性，降低术后软组织肿胀和坏死的发生。(4)通过髓内主钉及远近端锁定的固定，保证骨折复位固定的牢固性。(5)降低术后感染发生率。(6)无骨膜剥离过程，更有效防止术后骨延迟愈合和骨不连的发生。临床上髓内钉固定治疗胫骨干骨折目前主要有髌下入路和髌上入路两种。髌下入路进钉更方便，操作简单创伤小，临床应用较为广泛。与髌上入路不同，该入路术中需要膝关节保持屈曲状态，限制了这种入路在多段胫骨骨折病例中的应用，因为胫骨多段骨折在屈膝体位下复位困难较大，而且容易发生复位丢失，从而加重软组织损伤和术中出血并增加手术时间〔9〕。髌上入路髓内钉固定治疗胫骨干骨折在国内还没有广泛普及应用，因为髓内钉材料、手术器械及医生操作熟练程度等方面原因，限制了这项技术在临床上的应用。髌上入路同髌下入路相比，在胫骨多段骨折的病例中，其在手术时间、术中骨折复位、膝关节疼痛及术后骨折愈合等方面具有优势。髌上入路在膝关节稍屈曲位进行操作，可使髌韧带肌肉处于放松状态，能快速、有效复位，从而缩短手术时间和减少出血量。因其对髌韧带及软组织的牵拉较轻，不破坏髌韧带的完整性，髌下组织受套筒保护，因此术后膝关节疼痛的发生率较低。有文献报道对1990年至2005年的公开发表的数据进行统计，发现胫骨髓内钉术后的膝前疼痛发生率约47%〔10〕。Sanders等〔11〕对56例胫骨骨折患者行髌上入路髓内钉治疗，无1例出现膝前疼痛，通过MRI和关节镜检查未发现髌股关节面软骨损伤。但有国外学者通过尸体标本研究发现，髌上入路髓内钉固定可造成半月板损伤〔12〕。目前，髌上入路髓内钉的相关器械制造商较少，费用相对较高，骨折愈合后取出髓内钉是否会损伤髌韧带、是否可引起膝关节疼痛尚无明确研究。

选择髓内钉固定，需要注意手术指征，Gustilo Ⅱ型及以上胫骨开放性骨折不宜采用髓内钉固定，软组织情况改善前使用髓内固定容易导致感染，甚至转变为骨髓炎〔13〕。所以，术前要准确并充分评估患肢的软组织状况，避免出现术后感染甚至手术失败。同时，患者全身情况较好，能耐受手术，无合并有重要脏器的损伤。胫骨骨折线距胫骨的上下关节面需要大于4 cm，避免横行锁钉太靠近骨折线导致固定松动。