壮医对慢性乙型病毒性肝炎病因病机及治则的认识

1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学，广西 南宁 530001

乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)感染在全球呈流行状态，据报道，世界约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV 感染所致的肝硬化、肝衰竭和肝癌等[1]。我国属HBV感染中-高流行区，现有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)患者约2000万例[2]。由于广西地处岭南一带，山林茂密，气候湿热，是众多毒邪汇聚之地，这为病毒性乙型肝炎等传染性疾病提供了特殊的环境，壮族先民在与该类疾病长期的斗争中，积累了丰富的医疗经验和知识[3]。笔者应用壮医理论对慢性乙型肝炎的疾病演变规律进行分析，并阐述其病因、病机及治则，从而为临床实践奠定基础。

1 病因病机

1.1 毒盛 壮医学认为，毒和虚是危害机体健康，导致疾病的重要病因病机。从壮医学的角度来说，“毒”是后天致病因素，其含义有广义、狭义之分，既包括有形之“毒”如毒蛇虫豸、痧瘴蛊毒等，也包括无形之“毒”如风毒、湿毒、热毒、寒毒等[4-5]。HBV属于湿热疫毒之邪，是乙型肝炎病毒感染发生发展的必要条件，其致病特点符合壮医对毒邪致病规律的认识，属壮医“毒邪”的范畴[6]。HBV通过各种传染途径侵袭人体而致病，即外感毒邪；毒邪藏于咪叠(肝脏)，长期滞留于体内，壅塞三道两路，导致机体的代谢产物不能及时排泄而内生毒邪。当邪毒入侵人体，正邪相争，正不胜邪，导致脏腑功能失衡，天、人、地三气不同步，阴阳失调而致病，或HBV等毒邪直接滞留于人体“三道”、“两路”内而致病。

1.2 体虚 壮医认为，“虚”，壮语译为“溃”(Haw)，是导致疾病发生发展的重要因素，壮医之“虚”有气血阴阳之别，更多的是指气血虚。气(嘘)不仅是人体一种至精至微的物质，也是人体生命活动力的总体现。血液(勒)是循行脉中含有丰富营养的红色液体，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。“嘘”、“勒”失衡，是壮医重要的病机理论。HBV发病及慢性进展的根本原因是“嘘”、“勒”亏虚，运行失常。现代研究证实，乙型肝炎病毒感染人体后主要由机体免疫功能(正气)状态决定了疾病的转归方向。“嘘”、“勒”的功能正常，免疫功能完善，抵御毒邪能力强，HBV致病力较弱时，人体可清除病毒，产生抗-HBsAb等特异性的保护性抗体或病毒携带而不致病；若毒盛正强，正邪相搏，邪正交争，可急性发病(此种情况见于急性病毒性肝炎)；当人体正虚抗邪无力，邪毒亢盛，人体毒虚并存，迁延不愈，可进展为肝硬化、肝功能衰竭或原发性肝癌等。

1.3 气乱 壮医“三气同步整体观”认为人与天地需同步，人不得悖逆天地，宇宙之间有天地人三者与之相呼应，人体内部亦可分为天地人三部，即上部天(Gyaeuj“巧”)，中部人(Ndang“廊”)，下部地(Dungx“胴”)。广义方面，人气即为人体内的正气，天气、地气即为自然界之常气[7]。狭义方面，人体内部上、中、下三部，脏腑气血之间同步运行、制约化生，人体气血才会调畅，机能才会正常，人才能处于健康状态。天地人三气同步运行，彼此交流感应，维持生命有序进行；天气主降，以通为调，以降为顺；人气主和，以通为调，其气有升有降，升降适宜，气血调畅；地气主升，以通为调，以升为顺[8]；天地之气不能正常升降，人气失于调和，则气血阴阳无以顺畅，脏腑不安，则百病始生。在HBV感染的病机演变过程中，当外来毒邪入侵体内，气机逆乱，脏腑失调，天气不降、地气不生、人气不和的情况下，人体对HBV的防卫能力降低，使其有机可乘，为其提供了赖以生存和发展的条件。

1.4 路壅 “三道两路”理论是壮医理论的核心内容，三道即气道、谷道和水道；两路即龙路和火路。三道两路是人体气血运行和物质代谢的重要通道，它们各司其职，与人体内外相互沟通，使气血运行、输布顺畅，生化有源。壮医认为人体通过三道主司呼吸、消化、水液代谢，以获得所需的气、水谷等营养物质，并排出代谢物产物，而通过两路的调节，使三气同步，维持人体生机、保持与内外环境的协调性并反映疾病动态变化。人体的健康状态即三道两路畅通，道路之间调节有度，使“天、地、人”三气运动保持协调平衡，从而促进机体的代谢产物及时排泄，达到“路通气畅邪自祛”的目的。若HBV侵入人体，三道两路壅塞，毒邪藏于咪叠(肝脏)日久，气血无以生化，人体生理功能得不到正常运行，将出现如黄疸、乏力、腹胀、出血等各种临床症状。

因此，壮医认为慢性乙型肝炎的病因病机为毒邪通过各种传染途径入侵人体，藏伏咪叠(肝脏)，壅滞三道两路，邪毒闭阻，正邪相搏，邪盛正损，导致脏腑功能失调，气血功能紊乱，或内生诸毒，致三道两路阻塞，使三气不能同步，或“嘘”、“勒”亏虚，运行失常，人体免疫功能低下，正气不足以抗邪，毒虚同存，共而为病。所以“毒”和“虚”成为慢性乙型肝炎发病的重要条件和根本原因。

2 壮医治疗慢性乙型肝炎的原则

壮医在治疗疾病方面以调气、解毒、补虚为治病基本原则，对指导临床实践有重要意义。邪毒炽盛与正气亏损贯穿于慢性乙型肝炎发生、发展的全过程，临床上应当根据患者疾病的具体情况灵活运用，根据不同病情、时期分清主次，分期论治。其中病毒携带、急慢性病毒性肝炎：应从湿热疫毒邪入手，湿热疫毒之邪侵犯人体，致天、地、人三气同步失调，道路不通，人体脏腑功能失调。故治疗上以清热祛毒为主；肝硬化阶段：疫毒不解，邪毒夹痰瘀，应以毒、瘀、痰立论，采用清热利湿解毒法、化痰、消瘀法治疗；疾病发展至肝癌阶段，正邪相争，正气受损，嘘勒亏虚，在治疗上除重祛毒外，也注意扶养正气，则应用解毒、化痰、消瘀、补虚等治法。由此可知，调气、解毒、补虚为治疗慢性乙型肝炎各阶段的三部曲，以三气同步、道路畅通为法，以气血平衡为度，则疾病不易生。

2.1 调气 壮医民间有“气调则道路自通，路通则气血自畅”之说，人体之气乃无形之物，是构成人体和维系生命活动的最基本物质[9]。人体生命以气为原，以气为要，以气为用，有了疾病则以气为治。调气治则可分为调天气法、调地气法和调人气法，是针对气血失衡总病机而设，认为气盛则畅达生机，气盈则郁结痞窒，气虚则生机萎惫。天地人三气同步学说为我们治疗慢性乙型肝炎提供了理论基础，临床辨证施药需根据HBV感染的证候特点、三道两路通畅与否及天地人三气平衡状况。由于HBV感染导致天地之气升降失常，人与天地之气的平衡状态失调，故应用调气法使之复常。前人有“气血贵流不贵滞”的说法，后人又有“疾患并非无中生，乃系气血不均衡”，因此治疗慢性乙型肝炎时，应注重调畅气机，以疏通“三道、两路”，将“调气”理念贯穿疾病始终，以达气血平衡、协调状态，这样人体才会健康。

2.2 解毒

2.2.1 早期——从湿热疫毒邪入手，清除湿热疫毒之邪 乙型肝炎病毒感染早期，湿热疫毒，藏伏咪叠(肝脏)，侵淫于三道两路，正强而邪弱，机体免疫功能完善，抗病毒能力强，所感染的HBV致病力较弱时，急性发病可不药而愈，机体不仅能将病毒清除，还可产生特异性的保护性抗体，如抗-HBsAb，处于病毒携带状态；或正邪相搏，邪正相争，此种情况见于急慢性病毒性肝炎，表现为急性或迁延不愈的发病过程；疫毒通过侵袭人体，阻碍人体气血水液输布，脏腑无以滋养，功能不能得以正常发挥，使三气不能同步，以致人体生理机能处于不平衡状态。

2.2.2 中、晚期——以毒、瘀、痰立论，勿忘补虚 HBV邪侵袭人体，藏于咪叠(肝脏)，侵淫三道两路，气血运行不畅，龙路火路受阻，以致谷道不运化，水道不顺畅，气道不通调，机体的代谢产物不能及时排泄，内生邪毒(痰、瘀)，痰与毒搏，毒仗痰势，瘀助毒威，相互为患，胶结难解，邪毒夹痰瘀混入三道两路中，使三气不能同步，从而成为病势缠绵难解之症，最终可导致肝纤维化、肝硬化、肝癌；随着疾病进展，人体免疫机能逐渐下降，或病毒的致病力增强，以致免疫系统不能完全将病毒清除，此时毒气益甚，气血益亏，正弱邪盛，当三气失其同步的情况下，人体就失去了对癌毒的防卫、制约、祛除能力，癌毒侵入人体之后，更进一步损耗伤体内的正气，如此正气愈虚，癌瘤得以进展更快，并向远处转，形成恶性循环，疾病显得更加顽固难治。

2.3 补虚 “嘘”、“勒”虚是慢性乙型肝炎发病的内因，也是病情发展中晚期，癌毒大量耗伤身体导致的必然结果。可以说，正气不足贯穿于乙型肝炎病毒感染病机演变整个过程，并决定了疾病的转归方向，通过补虚可以有效抑制HBV甚至清除HBV，提高机体的抗病能力，延缓疾病的进展速度，改善患者的生活质量。尤其是在乙型肝炎病毒感染晚期，如进入肝硬化失代偿期、肝癌阶段，患者体质极其虚弱，正气严重耗伤，出现极度消瘦的恶病质状态，最终引起患者死亡。不难发现，在疾病的不同阶段，病情主次不同，用药也不尽相同。如：病毒携带状态、乙型肝炎阶段、肝硬化早期阶段，应加重解毒祛邪，视病情加以扶正，切勿一味驱毒攻邪，大量投入解毒之品；当病情发展至肝癌阶段，毒气益甚，气血益亏，又当偏倚“ 嘘”、“ 勒”之虚，扶助正气、提升通道脏腑功能，加强解毒排毒能力。