中医内外合治法治疗顽固性胸腔积液辨治体会

马 谦 侯兴华 胡 晶

山东省莱芜市中医医院肺病科， 山东 莱芜 271100

胸腔积液是一种常见的呼吸科疾病，由多种内外科疾病引发，其中最为常见的为结核、恶性肿瘤、外伤、心功能不全[1]。 临床研究表明，即使经过各项临床检查，包括胸腔穿刺后，仍会有20%病人无法明确诊断[2]，即不明原因顽固性胸腔积液。患者经过反复的胸膜活检和胸腔穿刺，仍难以明确病因。病因不明的情况下，现代医学治疗往往“无的放矢”，诊断不清，即无法予针对性治疗，单纯依靠间断性抽水等措施缓解症状。而中医从临床四诊出发，“司外揣内”，以中医认识指导临床用药，同时结合现代医学认识和检查手段以治疗病因，现将中医内外合治法治疗不明原因顽固性胸腔积液辨治体会探讨如下。

1 病因病机

胸腔积液患者的主要临床症状为肋间饱满、喘咳息促、其症状受体位及呼吸影响明显。与张仲景《金匮要略》中“饮后水流胁下，咳唾引痛”描述相似，中医将其归入“悬饮”范畴。悬饮为饮停于两胁之下，其病机为三焦气化失宣，肺、脾、肾功能失调，病理性质总属本虚标实，以阳虚阴盛为本，气滞血瘀水湿内盛为标，期间可伴有外邪与里水相搏，或饮邪久郁化热，表现饮热相杂之候。

2 内外合治法治疗顽固性胸腔积液治法方药探讨

悬饮病名首见于《金匮要略》，多以十枣汤主之，以十枣汤作为治疗悬饮之基础方，并以“温药和之”作治疗总则。《中医内科病证诊断疗效标准》中，将悬饮证候分类为：邪郁少阳、饮停胸胁、肺络不畅3类[3]。临床医师多以以上两者为基础，根据患者实际情况，随证处理。结合理论知识，根据临床经验，笔者以为对于不明原因顽固性胸腔积液，可从中医内外合治疗法入手治疗。内治法以泻肺逐饮、温阳化饮、和血利水为治则，外治法则采用中药方剂穴位贴敷的方法，详述如下。

2.1 泻肺逐饮 《素问·标本病传论》中有“先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本”，此言中满虽指胃脘部胀满不适，亦可指饮停胸胁之两胁胀满不舒；又有“小大不利治其标”之说。胸腔积液患者多因水液停聚于胁下，致咳唾隐痛、胸闷憋喘，同时多见小便量少或无尿症状，治疗应在其身体条件可耐受条件下，首先缓解其憋喘症状，予以泻水逐饮方药，如：十枣汤、椒目瓜蒌汤、葶苈大枣泻肺汤等，清泻肺中水饮，达到止咳喘的目的。研究表明[4]十枣汤可明显减轻胸膜间质水肿及胸膜组织炎性细胞浸润，但是亦有学者提出长期服用十枣汤，可造成大鼠急性肝细胞损伤[5]。故笔者以为十枣汤更合适外治法。

椒目瓜蒌汤出自《医醇剩义》，其方“醇正、和缓”，主治“悬饮，水流胁下，咳吐引痛”，由椒目、瓜蒌、桑白皮、葶苈子、橘红、半夏、紫苏子、蒺藜等组成，张立山等[6]采用椒目瓜蒌汤治疗反复发作6年的顽固性胸腔积液患者，并取得较好疗效。泽漆汤见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之；脉沉者，泽漆汤主之”，对比十枣汤，泽漆汤祛除水邪作用不如十枣汤，但兼具补益之效，更适用于饮邪内停，正气亏虚者，此方即可泻肺行水，又能清热解毒杀菌，治疗结核性胸膜炎、细菌性胸膜炎效果更佳[7]。同时必要时配合现代医学胸腔穿刺抽取积液。

2.2 温阳化饮 饮为阴邪，易损伤阳气；脾为湿土，赖阳气以健运，脾不健运，则肺气壅滞不能化水，水湿停聚为患。《金匮要略》将“温药和之”作为治疗悬饮的基本法则。充分体现了温补脾肾之阳对于治疗悬饮的重要性，治疗常以苓桂术甘汤、五苓散、真武汤等化裁。熊鸣峰等[8]主张可以磁附桂枝汤化裁，温肾阳、益命火，从而达到温阳化饮的作用。

水积为饮，饮凝为痰，顽固性胸腔积液患者，大多伴有咳嗽咳痰症状，此为饮郁化痰，影响气机升降之故。故温阳化饮之法，除“温”外，尚需注意“化”字，化饮、化痰。临证应用多加用陈皮、半夏、苏子等燥湿化痰之药。

2.3 和血利水 “津血同源”皆为水谷精微化生，都依赖于气的推动。气虚无力推动，则津聚为饮，血凝为瘀，故亦可谓“饮瘀同源”。临床所见，悬饮患者亦多伴有不同程度的瘀血症状。故治疗当饮瘀同治、和血利水，适当加入活血化瘀药，如丹参、川芎、赤芍等。足厥阴肝经上贯膈，布胸胁，故亦有学者主张可从肝论治悬饮，王自立等[9]主张悬饮之疼痛感及部位，可类比肝经血瘀症状表现，主张以复元活血汤化裁治疗悬饮。

2.4 中医外治法 “外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药”，其基本原理即“刺激感应”，即从体表局部给药，通过肌肤和经络传感、吸收而达到治疗目的[10]。十枣汤出自《伤寒论》，主治“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之……汗出不恶寒者，此表解里未和也”，方中以大戟泻脏腑之水饮；甘遂泻经隧之水；芫花泻胸胁脘腹之水饮；但因其药力峻猛，不宜久服。故笔者主张以十枣汤化裁制作贴膏、油膏，贴敷于背部肺俞穴、膏肓穴及胸腔积液病变部位，每日贴敷4小时左右，2～3次/周。根据患处皮肤耐受性，是否有红疹、水疱等酌情调整。张柏盛等[11]以十枣汤外用贴敷治疗胸腔积液取得较好疗效。亦可根据患者病情，酌情加入桃仁、红花、川芎、大黄、葶苈子等，增强活血利水作用。

3 验案举隅

患者，男，80岁，反复胸腔积液病史6年，曾先后于多家医院行胸水穿刺化验、胸膜活检、胸部CT、心脏超声、尝试性抗结核治疗等，均无阳性结果，各项体征亦无明显异常。外院诊断“顽固性特发性胸腔积液”，嘱其1～2月行一次胸腔穿刺抽取积液，缓解憋喘症状。2017年7月3日，于外院胸腔穿刺，抽取胸水980 mL，2017年8月10日，于我院门诊就诊,症见：胸闷憋喘，活动后加重，偶见心悸，纳眠可，大便正常，小便量少。听诊：双侧下肺呼吸音低。中医四诊：形体消瘦，面色晦暗，舌暗红，伴舌下瘀斑，苔黄，脉弦滑。行B超：左侧第7～9肋间可见液性暗区，最深处9.5 cm，距体表2.0 cm，右侧第8～9肋间液性暗区，最深处6.3 cm，距体表2.0 cm。根据其临床症状，诊断患者为悬饮-饮停胸胁，加之患者高龄，气虚血瘀。予中药7剂，泻肺逐饮、化瘀利水、调理肺脏气机，并嘱患者家属密切观察情况，必要时行胸腔穿刺抽取胸水。组方如下：椒目9 g，瓜蒌皮9 g，桑白皮20 g，葶苈子20 g，陈皮9 g，半夏9 g，紫苏子9 g，白蒺藜12 g，车前子12 g，黄芩15 g,柴胡9 g，丹参15 g,赤芍18 g，白芍18 g,生地15 g,炒麦芽15 g，炒谷芽15 g,大枣10枚。方中取椒目、瓜蒌泻肺利水；配以车前子导水从小便出；柴胡、黄芩取其和解少阳枢机，患者苔黄，兼具热象，取黄芩清肺热；陈皮、半夏化痰理气；患者舌质暗红，见血瘀之相，结合“饮瘀同治”理论，予丹参、赤芍等活血化瘀以利水行。佐以益气生津、健脾护胃之品。同时予患者甘遂、大戟、芫花各5 g，研末，以白醋或凡士林调匀至膏状，直接敷贴于患者背部肺俞穴、膏肓穴及腋中线左侧第7肋间、右侧第8肋间部位。嘱患者每次贴敷4小时左右，并2～3天赴我院门诊更换敷贴。患者8月13日更换敷贴，发现背部见轻度发红，考虑患者高龄体弱，于敷贴药物中加入大枣10枚，捣碎混入药末。因患者就诊不便，嘱患者每周一次就诊时更换敷贴，每次贴敷8 h。

患者予8月17日复诊，述胸闷憋喘症状较前减轻，大便正常，小便频，无明显不适，予上方7付续服。后患者每周复诊一次，予上方适当加入健脾利水、补肾益精之品，以上方为基础稍变换药物。连续就诊5周，期间曾出现外感症状，予中药对症治疗。2017年10月25日，再次行胸腔穿刺，引流淡黄色液体580 mL，各项检查无异常。至此已距前次穿刺4月余。后患者每周前来就诊一次，连续观察随访1年余，胸水抽取时间间隔逐渐延长。现患者隔日口服中药1剂，症状控制平稳，每年行1次胸腔穿刺即可。

4 小结

顽固性胸腔积液是西医治疗多对症处理，而用中医内外合治法，从悬饮角度论治，予患者中药口服同时，配合中药贴敷，两者相辅相成，可明显缓解患者症状。