胡荫奇以阴毒论治干燥综合征经验

杨怡坤，董彦敏

(1．中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2．广州中医药大学附属医院深圳市中医院，广东 深圳 518001)

干燥综合征(sjogren's syndrome，SS)是弥漫性结缔组织病的一种，以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺及腺体外其他器官而出现多系统损害的自身免疫病，我国人群的患病率为3‰～7‰，以中老年女性多见。在致残率和生活质量方面，没有多系统损害的SS预后优于类风湿关节炎[1]。目前，西医尚无治疗SS的特效药，在没有系统损害时以对症处理为主，而中医治疗SS有其独特疗效和优势。胡荫奇教授是全国名老中医，擅长治疗风湿病等内科疑难病症，现将其以阴毒论治SS经验整理如下，以飨同道。

1 抓病机寻思路提高疗效

目前SS属于中医学“痹病”“燥痹 ”范畴，认为其病因病机是阴虚燥热、热毒血瘀[2-4]，多从肝脾肾论治[5-7]，治疗以滋阴润燥、清热活血化瘀为主。现代医学对SS的发病机制认识尚不明确，认为与免疫遗传、病毒感染、免疫异常、细胞凋亡等多种因素相关。该病的标志是唾液和泪腺功能损伤、淋巴细胞浸润、促炎细胞因子和自身抗体升高[8]。干燥综合征分类标准[9]中灶性指数≥1灶/4mm2占3分，唇腺活检的灶性淋巴细胞浸润是SS诊断非常重要的1项病理改变。T淋巴细胞和B淋巴细胞在SS患者机体内异常活化[10-11]，启发胡荫奇教授对SS病因病机的认识。

阴毒为病记载于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》，尤怡《金匮要略心典》指出：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。阳毒非必极热，阴毒非必极寒。邪在阳者为阳毒，邪在阴者为阴毒也。”“其邪隐而在表之里者，谓之阴耳”。王冰注曰：“夫毒者，皆五行标盛爆烈之气所致。”因此，毒指邪气和疾病的严重程度，外感及内伤所产生的暴烈标盛之邪气皆可称毒。阴不是指邪气的寒热，而是指邪气侵袭人体所着部位，在里非表，邪气深入。SS除了外分泌腺受损出现口眼干、外分泌腺瘤样增生、猖獗齿，还可出现肺间质纤维化、肾小管酸中毒、淋巴瘤发生率增加等多器官系统损害，其发病机制与感染后免疫异常淋巴细胞浸润相关。胡荫奇认为这些恰恰符合阴毒致病特点，仅从口眼干症状、津亏液涸的证候表现考虑SS阴虚燥热的病机，不能完全反映SS作为一种自身免疫性炎症性疾病并有别于糖尿病之类代谢性疾病病因病机的本质差别。从西医的发病机制入手，寻求中医对如SS之类的疑难重症的诊治思路突破口，结合古籍经方开辟新的诊治思路，是提升如SS之类的疑难病症临床疗效的一种实践和探索。

总之，胡荫奇认为阴指的是病位深入，非表在里；毒指的是内外邪气的深重，阴毒致病是SS的病机关键。阴毒致病也提示，SS有类似系统性红斑狼疮弥漫性结缔组织病相同的病机，可涉及肺肾肝心和胃肠道等各脏腑，病性可表现为寒证、热证及寒证错杂证，且阴毒为病，多成瘀入络。

2 银升鳖甲汤是治疗SS的专病专方

胡荫奇以阴毒论治SS，并自拟银升鳖甲汤作为治疗SS的基础方，其药物组成：金银花30 g，石斛15 g，升麻10 g，鳖甲10 g，当归20 g，生甘草10 g。金银花甘寒，归肺胃大肠经，功能清热解毒、清宣疏散。金银花虽能消火热之毒，但不耗气血，不伤脾胃，药性轻灵，为纯补之味，量少则力单，量大则力厚有功，作为方中君药用量一般为30～50 g。金银花是植物忍冬的花蕾，忍冬藤是植物忍冬的茎叶，二者功效相似，忍冬藤清络止痛力强；石斛甘微寒，归胃肾经，功能滋阴除虚热、明目强腰膝、养胃生津液。金银花石斛二者共为君药，共奏甘凉清宣、解阴分性毒之功；升麻辛甘微寒，归肺脾大肠胃经，功能升阳解毒、解表透疹，入阳明、太阴二经，升清逐秽、辟百邪、解百毒；鳖甲咸寒入肝经，功能滋阴潜阳、软坚散结，可除骨节间劳热、守护营神、下瘀血，两者为臣药，具有协助君药达阴分、散瘀结、解阴毒作用；当归甘辛温，具有反佐方中君臣药甘寒之意，功能补血活血、止痛润肠；生甘草甘平，润肺健脾、调和诸药促解毒润燥作用。两者共为佐使药，以当归通络中之血，甘草解络中之毒，6味药组成银升鳖甲汤可直达阴分络脉，具有清宣解毒、护阴散瘀的作用。

胡荫奇认为银升鳖甲汤是治疗SS的基础方，根据其病程、证候表现、兼夹证的不同，在银升鳖甲汤基础上加减变化。若出现肺间质纤维化时，酌情加用川芎、地龙、玄参、僵蚕、蝉蜕、仙鹤草、白花蛇舌草、紫菀；合并外感发热时加用青蒿；伴高球蛋白血症时加大当归用量并加莪术、白术；若出现猖獗齿时加用川断、骨碎补或合用六味地黄丸；出现眼部磨砂感明显时加用赤白芍、铁线草、青葙子、莪术；出现口干明显时加用麦冬、五味子、乌梅；出现便秘时酌情加用牛膝、虎杖、枳实、白术；出现夜尿增多、尿中有泡沫时加用瞿麦、桑螵蛸、益智仁、乌药、威灵仙、芡实、山药；类风湿关节炎并发SS时给予四妙勇安汤与银升鳖甲汤合方加减；胃中嘈杂、隐痛时加用鬼针草、益胃汤合玉女煎；伴膝关节骨性关节炎时加用四神煎；伴围绝经期关节痛时加用二仙汤。

3 循药理证选方用药

胡荫奇认为，治疗SS在专病专方基础上，在符合传统中药饮片性味归经、主治功效的前提下，要遴选具有抗炎、免疫抑制等作用的单味中药，这也是精准用药、按照循证医学选方用药的重要思路。

银花具有抗病毒、抗菌、抗肿瘤及免疫抑制[12]作用，能够减轻严重的反流性食管炎和预防食道内的肌肉损伤[13]；石斛具有抗菌、抗肿瘤、抗氧化、降血糖、护肝、免疫抑制[14-15]以及促进唾液分泌改善口干[16]的作用;升麻具有抑菌、抗肿瘤、抗骨质疏松[17]、抗乙肝病毒、免疫抑制[18]作用;鳖甲具有抗肿瘤、抗纤维化、抗骨质疏松[19]、免疫调节[20]作用;青风藤具有免疫抑制[21]、抗炎镇痛、镇静、降压作用;铁线草中的乙醇提取物可明显抑制前列腺E2、IL-6 及TNF的分泌，抑制NF-κB活性，发挥炎症因子免疫抑制作用;莪术、姜黄、郁金中含有姜黄素，姜黄素具有较强的免疫抑制作用[22];瞿麦对同种异体T细胞具有免疫抑制作用[23]。

4 典型病案

案1：张某，女性，50岁，2017年10月10日初诊。主诉患者口眼干1年。1年前无明显诱因出现口眼干，至协和医院查ANA1结果:1∶640，SSA(+)，抗SSB(+)(52KD 60KD)，免疫球蛋白IgG:33 g/L，诊断干燥综合征，给予羟氯喹、帕夫林，为求中医诊治遂来我院门诊就诊。症见口干眼干，眼有磨砂感可流泪，服干物需用水送，疲乏，腰痛，无腮腺肿大，无关节疼痛，牙齿有片状脱落，食纳正常，寐安，大便偏干。停经10个月。舌质红，苔净，舌下脉络明显，脉细滑。西医诊断干燥综合征，中医诊断痹病，辨证属毒瘀阴分。以银升鳖甲汤处方：金银花30 g，石斛15 g，升麻10 g，鳖甲(先煎)10 g，当归20 g，莪术15 g，炒白术15 g，赤白芍各15 g，铁线草15 g，山萸肉30 g，川断10 g，生甘草10 g，14剂水煎服，每日1剂。

2017年11月7日复诊：患者上方服完后，又至普通门诊抄方14剂，共服用28剂。药后口眼干症状明显好转，大便正常软便，每日一行，疲乏感明显缓解，偶有腰痛，自诉口中唾液较前增多，服用汤药后停服羟氯喹、帕夫林。舌质暗红，苔薄白，舌下脉络明显，脉细。上方去炒白术、白芍、山萸肉、川断，加山药15 g，枸杞子20 g，黄精20 g，鸡内金30 g，巴戟天10 g，水红花子15 g，14剂水煎服，隔日1剂。连服2个月汤药后复查ANA1结果：1∶ 320，SSA(+)，抗SSB(+)(52KD 60KD)，免疫球蛋白IgG 17 g/L。

按语：围绝经期老年女性处于慢性病程，诊断为干燥综合征伴高球蛋白血症，症见口眼干，疲乏腰痛，大便偏干，舌质红苔净，舌下脉络明显，脉细滑。四诊合参，考虑毒邪瘀血凝于阴分络脉，给予银升鳖甲汤直达阴分络脉以解毒散瘀，加莪术、赤芍、白术增强活血柔肝、健脾生津、免疫抑制作用；加铁线草增强散瘀活络、缓解眼干涩、抗炎免疫抑制作用；加川断、山萸肉以平补肾精、健齿生津。二诊患者服药1个月后诸症缓解，守法巩固疗效。处方以银升鳖甲汤加活血健脾补肾之品，优选药性平和药食同源的健脾补肾药，如山药、枸杞子、黄精、巴戟天，大剂量的鸡内金有活血健胃消食作用，水红花子活血通便。胡荫奇认为女性SS易发生在围绝经期，治疗时稳定期亦守法守方，顾护患者脾胃，患者病情稳定时可隔日用药1剂，连用汤药一般1～3个月，若病情未反复即可停用。

案2：袁某，女性，48岁，2017年6月20日初诊：主诉周身关节肿痛反复发作10余年，口眼干2年。患者10年前因周身关节肿痛至北医三院就诊，诊断为类风湿关节炎，未规律用药，2年前出现口眼干诊断为干燥综合征。症见双肘关节僵直变形，左腕关节肿痛，口眼干，服干物需用水送服，无猖獗齿，动则汗出，睡眠不佳，易醒且醒后不易入寐，食纳一般，小便黄，大便偏干。1年前行左膝关节置换术。规律服用MTX10mg qw。面色白光白，形体偏胖，无腮腺肿大，左腕关节肿胀，压痛(+)，双肘关节伸直受限。舌质暗红、体大，薄白苔，舌下脉络明显，脉细弱。CCP64RU/ml，CRP23mg/L,ANA1结果：1∶640，SSA(+)，抗SSB(+)。肺CT示有纤维条索影，肺间质纤维化改变。西医诊断类风湿关节炎2.SS，中医诊断痹病，辨证属毒瘀阴分，给予银升鳖甲汤合四妙勇安汤加味：金银花30 g，玄参15 g，当归20 g，石斛15 g，升麻10 g，鳖甲(先煎)10 g，毛冬青40 g，黄芩12 g，青风藤15 g，威灵仙20 g，百合20 g，生地黄20 g，巴戟天10 g，浮小麦30 g，生甘草10 g，14剂水煎服，每日1剂。

2017年7月4日复诊：药后关节肿痛、口眼干症状大减，动则汗出，睡眠有改善，仍食纳不馨，小便黄，大便正常。上方中去毛冬青、黄芩、百合、生地黄、巴戟天，加瞿麦15 g，山药15 g，鸡内金30 g，虎杖15 g，糯稻根30 g，14剂水煎服，每日1剂。连用汤药1个月患者诸症缓解。因天热煎煮汤剂不便停用汤剂，给予四妙消痹颗粒连用1个月以巩固疗效。

按语：本例患者为中年女性，慢性病程，类风湿关节炎8年后出现干燥综合征，此例属于继发性干燥综合征。初诊时考虑患者类风湿关节炎活动期继发干燥综合征，属于中医痹病范畴。病程已达10余年，沉疴痼疾，热毒瘀胶结于关节、肌肉、脏腑，损伤气血津液，影响气机运行。痰瘀互结、不通则痛出现关节肿痛；毒邪耗伤阴液，出现口眼干、小便黄、大便干；心气受损、气不敛阴出现动则汗出；脾胃受损出现面色白光白、食纳不馨、舌体胖大；阴虚阳实阳不入阴出现睡眠轻浅。四诊合参证属毒瘀阴分、正虚邪实，给予散瘀解毒清热消肿的银升鳖甲汤合四妙勇安汤加味治疗，加毛冬青、黄芩以增强解毒消肿、免疫抑制作用；加青风藤、威灵仙增强通络祛风、免疫抑制作用；加百合、生地黄、巴戟天增强平衡肾阴肾阳、滋阴安神作用；加浮小麦增强补心气敛汗液作用。二诊患者关节肿痛、口眼干症状大减，故去毛冬青、黄芩、百合、生地黄、巴戟天，加用瞿麦增强利尿通便、免疫抑制作用，加山药、鸡内金增强健脾固本、活血消食作用，加虎杖增强活血通便作用，加糯稻根增强养阴健胃止汗作用。停用汤药后，又辅以具有解毒除痹、免疫抑制作用的成药四妙消痹颗粒以巩固疗效。从整个治疗过程来看，胡荫奇在治疗类风湿关节炎、SS这一类自身免疫系统疾病时谨守病机，注重疾病分期，活动期重在祛邪消肿，缓解期重在扶正祛邪并顾护脾胃，取得了较好的疗效。