试论《医学衷中参西录》中白芍于女科之用❋

穆超超，赵志恒，赵轩竹，李书宁，崔俊波

(1. 天津中医药大学,天津 300193； 2. 天津中医药大学附属武清中医院,天津 301700)

《医学衷中参西录》[1]为医家张锡纯所撰，书缉八卷约合115.5万字[2]共34类治病方，累计使用174味药物995频次，其中白芍的使用达53次居于首位，17首治女科方中有6首白芍入方，其用堪为点睛。《医学衷中参西录·治女科方》涵盖了经、带、胎、产、杂多个领域，如治疗月经病的加味麦门冬汤、资生通脉汤、安冲汤和固冲汤，治疗产后疾病的和血息风汤和滋阴清胃汤等，屡用屡验，具有很高的临床实用价值。本文试从功效、用量初步引述，进而以经、产两患分析白芍在《医学衷中参西录·治女科方》中的应用，述其涯略，以为抛砖引玉。

1 论白芍之名

张锡纯喜用白芍，认为白芍疗效优于赤芍，而白芍以杭州出产者为最佳，调和气血之力为最优，此为书中“杭白芍”“杭芍”别称的由来。张锡纯用药时喜用并善用生药，认为原质使用能直存其性，避免炮制方法或操作不当引起药性的减弱，临床通常能达到意想不到的效果，杭白芍亦是如此。所以本文认为，在《医学衷中参西录》中，生杭芍即为白芍。

2 论白芍之功

于宋以前，诸多本草类书籍多以“芍药”通称白、赤二者。如《神农本草经》中记载：“芍药，味苦平……利小便，益气。[3]119”于宋之后，对于白、赤二者的功效与使用则多分而论述。如《药鉴》：“其用有赤白之异，赤者泻热，白者补虚。[4]”张锡纯对中药材的使用之法通变于本草，又借鉴诸家之言，首糅西方医学于其中，故对本草的使用可谓承上出新，其对白芍的注解与应用不仅仅局限于“补虚”，更能“退热除烦”，甚至奉其为“阴虚有热小便不利之要药”，道其“味苦微酸，性凉多液，善滋阴养血，退热除烦……为其味酸，故能入肝以生肝血；为其味苦，故能入胆而益胆汁”。张锡纯添加了白芍不同于前人的使用原因，补充了白芍的功效，后文详述。

3 论白芍之量

张锡纯用白芍一两至六两不等，全书53方中，白芍以不同的用量滋阴补血、补气益肺、补而不腻、清热利尿、收敛纳气、收敛止血、敛汗摄精、潜阳敛火等[5]，独到的用量决定了白芍不同的作用。张锡纯深谙此理，以其虽为补益之品，却同样身具泻实之效。“轻用则补，重用则泻”[6]，书中以白芍六两治疗阴虚小便不利，二两治疗春季温病益气止泻利。其用量根据病症的不同而有所差别，《治女科方》同样以此为度。在《医学衷中参西录·治女科方》经产二病中，加味麦门冬汤、资生通脉汤、安冲汤、固冲汤、和血息风汤和滋阴清胃汤，白芍用量分别为三钱、一两、三钱、四钱、二钱、四钱，用量均取“轻”，用意即为“补”。以此可见，张锡纯应用白芍治疗女科经、产二患时，多取白芍补益之效。

4 论女科之用白芍

4.1 月经病

月经病被列为妇科病之首[7]。自《黄帝内经》(以下简称《内经》)以后，历代医家多以任脉论女科疾患，惟张锡纯首重冲脉，详论冲气上逆、冲脉虚寒、冲脉滑脱、冲脉瘀阻等证，提出“郁者理之，虚者补之，风袭者祛之，湿盛者渗之，气化不固者固摄之，阴阳偏胜者调剂之”的治疗大法，治疗月经病也多取白芍“虚者补之”之意。

4.1.1 经行吐衄 经行吐衄又称倒经、逆经。《万病回春·调经》有言：“错经妄行于口鼻者，是火载血上，气之乱也”，比较明确地指出该病因火、因热、肝气上逆导致的气逆血乱。而上逆之气于张锡纯则认为是“冲中之气”，并言“冲中之气既上干，冲中之血自随之上逆，此倒经所由来也”，所以从治疗冲脉着手，以可清肝火、疏肝气、降气逆、凉血热的药物互相配伍，必效如桴鼓。生白芍、麦冬、党参、清半夏、生山药、丹参、甘草、生桃仁、大枣组方，“用此方治倒经大抵皆效，而间有不效者，以其兼他证也”。麦门冬汤原用于大补中气，方中白芍、丹参、桃仁相配伍，以开通中气下行之路，为逆行之气的下行铺垫准备；半夏一味降胃安冲，气安宅固，冲中之血自不能上逆；且此方中白芍效专入肝，直接能入肝生血，泻肝火热，诸致病因素得以解决，倒经自愈。

4.1.2 闭经 《内经》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，在女子为不月。”心主神，脾主思，人若不得隐曲、神思郁结则胃腑酸汁必然减少，饮食不得化、气血不得生则为闭经。“虚者补而通之，实者泻而通之，虚实夹杂者当补中有通，泻中有养”，特别是虚者因血海空虚、源断无血可泻者，更加不可妄用泻法，当先补益，补中兼通，气血恢复之后冲脉充盈，则经自行。张锡纯深谙《内经》之理，治闭经因于饮食减少、血枯少者注重脾胃功能的恢复，以生白芍、炒白术、生山药、生鸡内金、龙眼肉、山萸肉、枸杞、玄参、桃仁、红花、甘草组成资生通脉汤，循补中兼通之法。血虚者必多灼热，白芍配玄参大清虚热；又血虚者必肝肾亏虚，以山萸肉、枸杞滋补；山药、龙眼肉滋胃之阴，俾其酸汁多生；鸡内金原多含酸汁，同时能运化诸多补药之力，使补而不滞；甘草能大补脾胃，同时与山萸肉相配可酸甘化阴。此方切中病因，健运脾胃，恢复生化，又加以滋补，冲脉血海能迅速补充，则月事得复。本文认为，白芍于此方甚为三点妙用，一为除阴虚燥热，二为入肝生血、滋补肝阴，三为益胆汁生胃酸助消化，此三点最终作用于血海，冲脉盈亏循期，则女子月事往复。

4.1.3 经期延长 经期延长多因气虚、血热或血瘀，多以固冲止血调经为大法，随证通变。张锡纯以生白芍、炒白术、生黄耆、生龙骨、生牡蛎、生地黄、海螵蛸、茜草、川续断组方安冲汤，功效卓越，并被诸多医家推崇。有学者研究认为，安冲汤能促进子宫内膜和血管的恢复与再生[8]，并通过降低子宫内膜雌孕激素受体含量而纠正紊乱的下丘脑-垂体-卵巢轴[9]，从而使经期恢复规律。书中言：“彼但知茜草、螵蛸能通经血，而未见《内经》用此二药雀卵为丸，鲍鱼汤送下，治伤肝之病，时时前后血也……不知二药大能固涩下焦，为治崩之主药也”。由是观之，方中茜草合螵蛸同用可活血亦能止血，使瘀血活而化之，使出血之处恢复正常；生白芍、炒白术配生黄芪大补脾胃中气，气足则摄血于经，冲任坚固，且生黄芪补气的同时兼有宣通之力，使补而不滞；生龙骨配生牡蛎实为收敛固涩之良品，大奏止血之功；生白芍、生地黄和茜草均有凉血之效，三者同用可大补阴血之亏耗，诸药合用封固滋填，故本文认为白芍于此主要取益气、凉血、活血之效。

4.1.4 崩中 崩中的病因病机错综复杂，张锡纯治崩中重点为安固冲任二脉：“女子血崩,因肾脏气化不固，而冲任滑脱也”，所以固冲汤以重用山萸肉大补肝肾、收敛固涩、维系冲脉，以龙骨合牡蛎煅用大行收涩止血之功，再配白芍、白术、黄芪、海螵蛸、茜草、棕榈炭、五倍子，共集塞源、澄流二者于一方，同时大量补气与收敛药物佐以凉血止血之品，尚能止血不留瘀[10]，以达治崩的效果。气血相依，黄芪、白术补气健脾，助中焦气化进而固摄下焦。白芍于此方之用有三：其入肝生血，可由源头补给冲脉血海；其除血痹、破坚积，能散瘀滞之血；其性酸苦，能敛阴、清热。于崩中常见的虚瘀热3种病因而言，白芍均有针对。

4.2 产后病

“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难”。张锡纯于治女科方中载两方治三病，1剂和血息风汤治产后受风发搐，1剂滋阴清胃汤治产后温病、阳明腑实、表里俱热者。本文认为此二病前者为病痉，后者温病为郁冒，阳明腑实与表里俱热发为大便难下。

4.2.1 产后痉病 产后痉病多因产后血虚、汗出过多、风邪乘虚侵入而致。张锡纯秉承《内经》之要，认为“盖补正气，即所以逐邪气，而血活者，风又自去也”，所以其在治疗产后痉病时以补助气血为主。又说“肝气胆火，挟败血上冲以瘀塞经络，而其气火相并上冲不已，兼能妨碍神经，是以昏然后挺而四肢作抽掣也”，认为痉病的发生除气血亏空外，还因肝气盛胆火旺，所以其在治痉病时兼以清肝胆火，同样值得借鉴。和血息风汤以当归、生黄芪、阿胶、防风、荆芥、川芎、生白芍、红花、桃仁组方，实为当归补血汤和四物汤化裁而成，可滋阴，可养血，可荣养筋脉，并能清除经络中阻塞瘀血，恢复气血通道，使气血得畅。本文以为该方之妙用全于白芍，因其“味苦多酸，性凉多液，善滋阴养血”，故能补助气血；因其“除血痹，破坚积”，故能活血化瘀，兼顾妇人新产后“多虚多瘀”的特殊生理状态；因其“味酸，故能入肝以生肝血；为其味苦，故能入胆而益胆汁”，故能柔肝息风，同时清肝热胆火。白芍于此方中，对产后痉病的诸多病因均能顾护周全，实为点睛之药。

4.2.2 产后发热 产后发热的病机可概括为阴血骤虚，阳易浮散；瘀血内阻、败血为患，元气虚弱、易感外邪。张锡纯深谙其理，同时重视妇女产后多虚多瘀的生理特点，以滋阴清胃汤治疗产后温病、阳明腑实、表里俱热者，顾护周全。滋阴清胃汤以玄参、当归、生白芍、甘草、茅根组方，于诸多医家而言，多未敢用石膏、玄参等寒凉之品治疗产后病。张锡纯在继承的基础上大胆开新，并批“产后忌用寒凉，而温热入阳明府后，又必用寒凉方解，因此医者恒多束手”。玄参于此方之用其性虽寒，但《神农本草经》载其“主腹中寒热积聚，女子产乳余疾”[3]122。茅根之效，《本经》言：“主劳伤虚羸，补中益气，除瘀血、血闭寒热，利小便”[3]129，两者同用清热之时兼顾祛瘀补虚之效，白芍于此方可补阴虚固阳根，能祛瘀血通内阻，亦以壮元气而补虚弱。

5 结语

《医学衷中参西录·治女科方》中白芍的高频使用，建立在张锡纯对其药性和药效的充分理解之上，其深谙女性生理特点及女科疾病的发病机理，围绕冲脉以肝肾脾胃入径，轻用白芍取其补益之功，巧妙配伍共奏诸多功效，使白芍在治疗女科疾病时不可或缺，且其“助中气下行”和“助酸汁化食”2种功效均为张锡纯首提，我们于临证之时应予以重视，试完善后服务于临床。除白芍之外，张锡纯在中药材的使用方面有诸多开创之举，如大胆以玄参、石膏等寒凉之品治疗产后热病，以滋阴清胃汤治疗产后痉病等诸多精妙，而目前国内尚未见相关系统的研究与报告，甚为遗憾。张锡纯所著《医学衷中参西录》能成为后世的津梁之书，必然有很多值得学习与借鉴之处，希望本文可抛砖引玉，大家继以发掘。