基于“肝藏血主疏泄”理论探讨绝经后骨质疏松症的病因病机❋

李建国，谢兴文，李 宁，徐世红，李鼎鹏

(1. 甘肃中医药大学，兰州 730000； 2. 甘肃省中医院，兰州 730050； 3. 甘肃省中医药研究院，兰州 730050)

绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis，PMOP)为绝经后女性常见病，主要发病原因为卵巢功能衰退，雌激素分泌缺乏，导致骨吸收大于骨形成的高转化型骨代谢病，其临床主要表现为全身性的骨痛及易于发生骨折[1]。文献指出[2]，我国50岁以上的骨质疏松(OP)总体患病率为13.2%，女性患病率却高达14.2%。文献报道[3]，预计2050年我国中老年女性OP患病率将高达50%～70%。文献报道[4]，美国每年大概发生OP性骨折超过200万例，其中女性高达70%。此外有专家预测[5]，2035年我国将用于治疗OP性骨折约600万美元，至2050年这一费用将高达245.3亿美元。较高的患病率及经济社会负担使得本病成为近年来研究的热点。中医对本病的研究取得了一定的进展，对于其病因病机及治疗研究日渐增多。中医学根据PMOP的临床症状，将其属于“骨痿”“骨枯”等范畴。本文以中医典籍及近现代文献为基础，分析整理“肝藏血主疏泄”的生理病理与PMOP的发病的关系，望为今后中医对PMOP的病机分析及临床辨证治疗提供一定的借鉴参考。

1 中医对肝脏生理功能与PMOP的认识

中医认为肝主藏血、调节血量，主疏泄畅达气机，主筋司运动等均与肢体筋骨的强健有密切关系。《灵枢·天年》曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明”，说明人体脏腑功能衰减多由肝脏功能减退开始[6]，也表明肝脏功能在PMOP发病中的重要作用。中医对PMOP病名无明确记载，属于中医学“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范畴。如《素问·痹论篇》：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸。”肝主筋司运动，骨痹的发病与肝脏关系密切。《景岳全书·非风》:“筋有缓急之病，骨有痿弱之病，总由精血败伤而然。[7]”《素问·五脏生成论篇》曰:“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”。肝藏血，肾藏精，“肝肾同源、精血同源”，中医五行认为肝肾母子相生，精血互化，共同促进骨骼的生长。“木能疏土脾滞以行”，肝主疏泄，为刚脏，喜条达恶抑郁，脾主运化，属阴土，易凝滞，肾藏精主骨的生理功能，有赖于脾胃化生后天水谷精微的充养，肝助脾运化后天水谷之精以养筋健骨；同时肝主疏泄，促进气血的运行使血不得瘀，气血运行通畅，筋骨得以濡养而强健，有效地预防了PMOP的发生。

2 中医对肝脏病理变化与PMOP发病的认识

2.1 肝肾相生， 肝血充养肾精

中医理论认为，“肝肾同源，精血同源”，两脏关系密切。肝藏血，肾藏精，肝肾经络相通。《灵枢·脉经》云：“肾足少阴之脉……其直者，从肾，上贯肝膈。”故曰：“肝肾同源”。《素问·阴阳应象大论篇》云：“肾生骨髓，髓生肝”，指出肝肾母子相生的紧密关系。现代“肝肾同源”主要认为[8]，肝血不断濡养肾精使肾精化生有源，肾精使肝血充沛，即两者之间精血互化的关系。叶天士认为“女子以肝为先天”，说明肝脏在女性衰老过程中的重要性。《素问·痿论篇》云：“肝主身之筋膜。”《素问·上古天真论篇》云：“肝气衰则筋不能动”，说明肝与肢体活动的紧密关系，肝脏亏虚则肢体活动不利而易病发骨痿。《临证指南医案·肝风》曰：“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升”[9]，故女性易出现肝阴血亏；此外女性经、孕、产、乳数次伤血，易于肝血亏虚[10]。肝血不足，一方面使得肾精亏虚，则髓枯骨空；同时血虚肢体筋骨失养，肢体活动不利等因肝血虚所引起的骨痿[11-12]。如《内经》记载“女子…七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，说明肝肾精血亏虚、骨枯髓空易发生骨痿[13]。现代研究表明，神经-内分泌-免疫网络及下丘脑-垂体-肝轴理论为肝肾同源理论的基础[14-15]。临床研究显示[14-17]，左归丸通过“神经-内分泌-免疫网络”“下丘脑-垂体-肝轴”来调节肝的再生，进而推断对于PMOP的治疗可能与此有关。陈顺贤[18]在临床上运用滋补肝肾壮骨方，对肝肾阴虚型PMOP患者进行治疗，发现患者的临床症状得到显著改善，同时患者的BMD也显著增加，由此推断滋补肝肾壮骨方治疗PMOP效果明显。

2.2 肝脾相克， 肝助脾胃布散水谷精微

《素问·五脏生成篇》曰：“木得土而达之。”肝脾两脏木土相克，肝为刚脏，主疏泄与脾属湿土，主运化，肝的疏泄之功需要脾的濡润，脾胃精微的输布有赖于肝的疏泄，两脏协调输布水谷精微以养四肢百骸。《血证论》：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”[19]，表明肝能够促进脾胃化生水谷精微。《素问·经脉别论篇》云: “食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，表明脾胃水谷精微有赖于肝脏疏泄，发挥濡养筋骨的功用[20]。《灵枢·本神》云:“脾气虚则四肢不用。”随着女性年龄的增大，脾胃化生水谷精微的功能减弱，肝脏失养或肝脏本身衰竭，使得肝疏泄失职，水谷精微既不能充养肾精，又不能濡养四肢筋骨，则骨枯髓空，肢体失于濡养而发为骨痿[21]。绝经后女性多由情志抑郁或机体功能的减退，导致肝疏泄失职，影响肝脾的生理平衡，常表现为肝郁脾虚、肝脾不和等。研究发现[22]，中医的脾除了包括消化系统外，还与造血、免疫、体液调节及物质代谢等系统功能相关。肝功能衰退，肝脾相克功能失衡，影响人体骨代谢，易于病发PMOP。《医学衷中参西录》云：“盖人身之筋，以宗筋为主……以荣养宗筋”，由此创制振颓汤以治疗骨痿[23]。潘云菲等[24]表明，归脾颗粒能够有效的改善患者的BMD，维持血清中钙磷平衡，显著改善患者的临床症状。

2.3 肝为刚脏主疏泄， 畅达气血养筋骨

肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，且肝主筋，司运动，人体气机舒畅、筋骨健康与肝有着密切关系。肝脏舒畅情志疏通气血的功用，首载于《素问·五常政大论篇》：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达。”《素问·五常政大论篇》：“木曰敷和……敷和之纪，木德周行，阳舒阴布”，说明肝升发疏泄之功调节全身脏腑气机的升降出入活动，促进气血的运行，气为血之帅，气行则血旺，故肝疏泄功能正常则人体血行通畅，筋脉骨络得养而骨强筋旺，肝气衰退则气血瘀滞，筋骨失养而病发骨痿[25]。《素问·调经论篇》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”《血证论》曰：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛……所谓痛则不通也”[19]，说明瘀血导致气血运行不畅，阻塞骨络，使骨髓枯竭而病发骨痿[26]。何升华等[27]研究发现，血瘀是PMOP发病的重要病理基础，发病机制可能是瘀血导致骨内微循环障碍，进而影响骨细胞代谢功能，使新骨形成及旧骨的吸收减少。若肝失疏泄，易致血瘀，临床表现为全身酸痛等PMOP症状，因此肝郁在PMOP的发病过程中非常关键[28]。有报道称，女性病发抑郁情志是男性的2.7倍[29]。研究表明，女性易于在生活、工作及环境的影响下出现情志的抑郁，导致肝失疏泄，扰乱丘脑-垂体-卵巢轴的正常功能，进而导致卵巢早衰，病发PMOP[25]。滕秀香[30]在临床观察卵巢早衰患者的过程中，发现长期的肝气郁结能够导致卵巢的早衰。同时有研究发现，OP的发病与情志密切相关[31]。Stetler等[32]认为，其机制可通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质的调控，从而增加OP发病的风险。蒋沈君等[33]临床发现，疏肝补肾治法能够明显改善患者的临床症状。肝疏泄功能正常，气血得以滋养骨络而筋强骨旺，有效地预防了PMOP的发病。

3 当代医学对肝与PMOP的认识

现代医学研究表明，肝脏与骨代谢紊乱及OP的发病有着密切关系，慢性肝病引起OP的病理过程复杂，但主要考虑慢性肝病通过作用于受钙- Vitamin D3-甲状旁腺激素轴调控骨的破坏增加，骨的形成减少，同时还与引起激素、内环境、炎症因子等紊乱有关[34]。Gua abens等[35]报道，OP为慢性肝病常见的一种并发症，主要病因为胆红素或酒精等与肝有关的有害物质。方炜等[36]临床观察发现，慢性肝病患者的BMD及血清钙、25(H) D3、BGP等相较于正常同龄人均显著降低。文献报道[37-38]，病毒性肝炎患者的OP患病率明显升高，肝功能损害严重者OP的患病率越高，因此推断与肝功能的损害程度成正比，其发病机理有可能与体内甲状旁腺素的升高及血钙降低，维生素、钙等代谢紊乱有密切关系。

4 结语

PMOP主要为女性绝经后雌激素分泌水平不足引起的骨病，制定合理的管理模式延缓其发病是关键。近年来，中医对其发病机制大多从肝、肾、脾及瘀血方面进行分析研究，目前肾与PMOP的发病机理研究较为广泛，但就“肝藏血主疏泄”功能与PMOP的发病机理研究相对较少。中医认为“女子以肝为先天”，女性特殊的生理病理与肝关系紧密，女性绝经、情志抑郁及女性生理特点等均易引起肝阴血亏虚，导致肝藏血及疏泄功能失职，血虚不能濡养骨络；肝郁则气血不畅，均易导致PMOP的发生。本文从“肝藏血主疏泄”生理功能出发，探讨肝与PMOP的发病，为临床辨证治疗及PMOP病机研究提供参考。中医治疗法则以辩证论治为主，明确其病机，临床才能更好地辨证施治，取得良好的效果，发挥中医辨证施治的独特优势。