PDCA循环在总额预付制下DRGs医保控费中的应用

●段 琛

一、引言

随着新医改政策的逐步深入，医保患者医疗费用的快速增长受到医保管理部门以及医院的重视。2015年，国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合下发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，对公立医院的医保控费提出了总体要求和问责机制。在这样的外部环境下，各医疗机构和医院管理者需及时转变医保管理理念，积极探寻有效的医保费用控制方法，重点控制医疗保险患者医疗费用的不合理增长。

造成医院费用持续增长却难以控制的因素是多方面的，其根本原因在于有限的医保费用和不断增长的医疗需求之间的矛盾。一方面，随着各种新技术、新业务的推出，越来越多的高值耗材和贵重药品纳入医保报销范围，患者人均医疗费用也随之增长；另一方面，医保报销政策刺激医疗消费需求，而参保人员缺乏自主控费的意识，导致医疗资源的浪费，有限的基金无法承受无限的医疗需求增长。因此，大部分医院目前采用的医保控费方法已无法适应新的医改需求，更无法从根本上突破医保基金收不抵支的困境。

不合理的控费方法也会使得临床科室新业务和新技术的开展受到影响。为了控制医疗费用，临床科室在开展新业务新技术时会有诸多考虑，可能会出现推诿患者的现象，或将费用高、难度系数大的患者转往上级医院治疗。因此，不合理或过度的控费方法不仅会导致危重患者治疗受到影响，也会影响医院学科建设与发展。

二、文献综述

（一）总额预付制

“总额预付制”是在“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的原则下，由医保部门在对医疗机构进行评估后，以定点医疗机构上一年的医保应付医疗费用为基础，测算出人均医疗费用，根据门诊人次、住院人次等服务量和人均医疗费用，来确定当年的医保基金支出总额，以此费用标准向医疗机构预付医疗费，超出部分由医院自行承担或按一定比例分摊。总额预付制的优点在于管理成本较低，测算较为简单，将医疗费用控制的责任转移给医疗机构，激励医疗机构主动降低医疗服务成本和运营成本，从以往的经验来看，费用控制效果较好。但同时，总额预付制的缺点在于医疗机构可能会为了节约成本，削减某些必要的医疗服务，推诿或拒收预期成本较高的重症患者，对于患者和医院的长远发展非常不利。

（二）DRGs 付费方式

DRGs (Diagnosis Related Groups，DRGs)，即“按疾病诊断相关分组”，属于按病种付费方式的一种，它是依据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。每个诊断组内的医疗服务价格相同，根据患者所属组别一次性对医院进行资金补偿。DRGs付费方式是当今世界上公认的比较先进的付费方式之一。这种付费方式不仅鼓励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平，同时也促使参保人员一同节约费用，可以有效控制医疗保险费用的不合理增长。

DRGs付费方式在国际上运用已有30余年，实践证明这种支付方式确实能有效控制医疗保险费用增长，经过多年来的不断修正和完善，如今成为很多发达国家现行医疗保险预付款制度的基础。当然，DRGs付费方式也有它的不足之处，包括：疾病分类、诊断标准难以准确确定，医疗结构在诊断过程中有意对病人的诊断向赔偿高的病种靠，减少必要的贵重检查和治疗导致医疗服务质量的下降等。

美国著名经济学家米尔顿·弗里德曼(Milton Friedman)的“花钱矩阵”认为“花谁的钱”决定了主体对费用的控制程度，而“为谁办事”则决定了主体对质量的关注程度。Friedman将各种消费行为总结为四种类型，分别是“花自己的钱为自己办事”“花自己的钱为别人办事”“花别人的钱为自己办事”“花别人的钱为别人办事”。其中，效率最高的消费行为是“花自己的钱为自己办事”，而“花别人的钱为别人办事”的人既不考虑效果，也不讲节约，其效率最低，也最容易滋生贪污等行为。在总额预付制之前的医疗保险后付费方式下，医疗机构对医保基金的支配属于“花别人的钱为别人办事”，容易出现“价高质劣”现象。而在总额预付制下，医保部门向医疗机构按测算的标准预付费用，医院向患者提供医疗服务属于“花自己的钱为别人服务”；在这种医保付费方式下，医疗机构会有意识地为患者节约医疗费用，有效规避了医疗机构向患者提供昂贵药物或治疗方式的情况，但有可能会为了降低医疗费用而提供低质量的医疗服务。而DRGs付费方式是按照不同的诊断组付费，医疗机构提供医疗服务属于“花自己的钱为自己办事”，效率属于三种支付方式中最高的一种。

（三）总额预付制下DRGs付费方式

考虑到我国的具体国情，以及DRGs付费方式的复杂性，目前我国大部分地区试运行的医保支付方式仍以总额预付制为主，以DRGs付费方式为辅，只对诊断界限明确、诊疗方法规范的病种采用DRGs付费方式。总额预付制下DRGs的医保费用控制方法是根据DRGs病种分类将医保总额费用进行分解，然后根据分解后的医保费用，测算出医疗机构每个临床科室DRGs病种费用占医疗机构医保总费用的比例，通过对每个DRGs病种医保费用的管理，实现对医院医保基金总额的控制目标。已有研究发现，通过将医保总额进行分解，医院能够及时获取医保基金使用的情况。

（四）PDCA 循环法

PDCA循环法是一种有效的质量控制方法，现已被广泛运用到医院质量改进过程中。PDCA管理工具主要包括四个阶段，分别是计划阶段（Plan）、实施阶段（Do）、检查阶段（Check）和持续改进阶段（Action）。每一个阶段根据具体案例又可以分为多个步骤，首先是分析目标，找出与目标之间的差异，然后找出差异产生的主要原因，接着找出原因中的不同要素，最后针对各个要素制定解决方案、执行方案，根据计划检查方案的执行情况，在此过程中不断总结经验，并将没有解决的问题放到下一个PDCA循环系统中。已有研究尝试将PDCA循环应用于医保控费，认为其能够体现医院医保控费管理的系统性和动态性，比传统的管理模式更具有显著效果。但尚未有文章将PDCA循环法与DRGs结合起来运用于总额预付之下的医保控费。本研究将二者结合起来，对医院的医保费用进行循环监控，以达到合理运用医保基金的目标。

三、PDCA循环在总额预付制下DRGs医保控费中的应用

利用PDCA进行医保控费管理，实际上就是整体规划、分步实施、实施检查和持续改进的过程。在医院的医保费用控制管理中运用PDCA的管理思想，能够体现医院医保管理的系统性和动态性，在确保今天工作的同时开发明天的工作。具体来讲，在PDCA循环系统中，首先根据现行的医保政策以及医院的具体情况，制定医保控费目标；制定目标之后，利用DRGs病种制定医保控费模型，计算每个科室的医保分摊权重；然后检查医保控费的完成情况，找出引起医保总额超标的主要病种，并进行持续改进。按照质量改进的原理，运用PDCA循环在总额预付制下的DRGs医保控费模型表示见图1。

图1 DRGs病种结合PDCA循环的医保控费模型

（一）制定医保控费目标

在实施医保控费计划之前，首先确定医保控费的目标，然后再找出与目标之间的差异。

在总额预付制付费方式下，对医疗机构的服务量有着很高的控制权；由于医疗机构的医保基金可使用额度是固定的 （在医保年度之初已测算并确定下来），一旦出现超支现象，超出部分由医保部门和医疗机构共同分摊。因此，将医保控费目标确定为医疗费用指标略为超标，在此基础上降低医保患者均次费用，增加医保患者就诊人数，计划该医院全年的医保费用不超过限定额度的110%。

在实际工作中，制定医保控费目标不能只针对个别费用进行控制，而是需要设定一套系统性的控费指标，除了患者均次费用以外，还需要考核药占比、百元非药收入中的卫生材料费、检查及化验费占比等。

（二）医保控费实施阶段

在医保控费的实施阶段，找出实际值与目标值之间的差异之后，首先分析差异的原因，然后运用DRG病种分组方式计算各科室医保分摊权重，最后通过分摊权重计算各科室的实际分摊金额。具体实施过程分二步进行：第一步，建立新的医保控费模型，计算出每个科室的医保分摊权重。假定某科室第j组DRG组的相对权重为Wj，则Wj=第j组DRG组例均费用Ej/全院例均费用M，假定某科室所覆盖的n个DRG组组内病例数分别为k1，k2，…，kn，则算出科室总权重 Wz=∑Wj*kj。 第二步，将总额预付年度指标按科按DRGs病种层层分解，计算出每个科室的医保费用分摊金额。假设医院2016年度获得的总额预付指标为P0，2017年获得的总额预付指标为P1，医院全部科室的总权重合计为W，就可以获得样本医院甲科室的医保费用分摊金额为Wz/W*P1。在医保控费的实施阶段，可以得到每一DRG病种的医保费用分摊金额为Wj*Kj/W*P1（见表 1）。

表1 甲科室医保分摊权重计算

（三）医保控费的检查阶段

在总额预付制下医保控费管理的检查主要分为三步实施。第一步，对医保总额的完成状况进行检查；第二步，按照DRG病种进行分析，找到对医保费用变化影响最大的重点病种，例如超过分摊权重20%的病种；第三步，由于医疗费用是由患者人数和患者均次费用两个指标共同决定的，因此可将医疗费用的变化分解为 “由于收治患者人数变化造成的费用变化”和“由于患者均次费用变化造成的费用变化”两类（见表2）。通过对重点病种医保费用的分解，找出引起医保总额超标的主要原因。

表2 年度DRGs病种医保控费情况

（四）医保控费的持续改进

将重点DRGs病种按照收治人数增长率和均次费用增长率绘制四象限图 （见图2），在坐标图上，以纵轴表示收治人数增长率，横轴表示均次费用增长率，将引起医保费用超标的DRGs病种分类汇总到四个象限中。对于医保费用超标主要是由于均次费用增长的DRGs病种，进一步分析该病种均次费用增长的具体原因，对其增加费用的合理性进行评估。如图2中的病种D，其收治人数降低，但均次费用增长过快导致其医保费用超标。对于合理的均次费用增加应减小其惩罚力度，而对于不合理的均次费用增加则应该加大惩罚力度。对于医保费用的超标主要是由于收治患者人数增长的病种，如图2中的病种A，虽不是医院医保控费的重点目标，但可以成为医院向医保局争取更多总额预付额度的依据。

图2 DRGs病种分类四象限图

四、讨论和建议

随着医保改革的逐渐深入，医院的医保患者比例逐渐增大，医院对医保费用的合理控制直接关系到医院未来的发展，同时也影响广大参保患者的权益。国务院办公厅发布的《城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确指出公立医院要“降低药品和医用耗材费用……严格控制医药费用的不合理增长”。在当前的医改环境下，医院应在提高医疗服务技术和质量的同时，加强精细化管理，提高工作效率，节约运营成本，合理控制药品和耗材费用。

PDCA循环法被广泛应用到医院各部门质量管理体系当中，按疾病相关诊断分组与预付费制度（Diagnosis Related Groups and Prospective Payment System，即DRGs-PPS）是未来医保制度改革的趋势。因此，将PDCA循环法运用到总额预付制下DRGs医保费用控制，能够更有效地实现对医院医保患者的病种进行有效管控。

（一）目标一致性

国家实施医保费用总额预付制管理，其目的是控制医疗服务中的不合理费用支出，保证医疗保险基金支出的规范合理。因此，医院应该将控制医保费用中的不合理支出作为主要目标，而控制医疗费用不合理增长的前提是识别不合理的医疗费用。将医保总额通过DRG病种进行分解后，再按照就诊人次和病种均次费用两个纬度来分析，更有利于医院对医保费用增长的合理性进行评估。

（二）突出医院的公益属性，建立综合绩效评估机制

在医疗保险的控费管理中，医院应突出其公益属性，坚持以患者为中心，优化服务流程，在绩效评估中综合考虑医疗质量、患者投诉率、患者满意度、同一病种的患者平均费用等指标。更可以利用平衡计分卡等管理工具，在原有的财务、顾客、内部流程、学习与成长五个维度的基础上，引入社会责任维度，对重点学科进行评价。

采用本文中分解医疗费用的方法能更有效地识别出不合理的医保费用增长，通过建立相应的奖惩机制，将最终的考评结果纳入科室医保评价体系中，从而控制医保不合理费用的增长，维护患者权益，体现医院的公益性。此外，还需要制定药品耗材的控制指标和方案，定期组织相关部门召开医保工作会议，不断调整优化医保考核方案。

（三）多维度评价体系

本文采用分解医保费用的方式进行医保控费管理，其关键点在于分辨出合理和不合理的患者均次费用的增加，并对医保费用增长不合理的原因进行分析。在设立医保费用控制评价体系时，不能简单地以医保费用的增加或减少作为对责任科室进行目标管理奖惩的唯一标准。

一方面，需要找到造成医保费用增加或减少的根本原因，以此确认其变化是否为合理变化，例如由于病种的就诊人次增加导致的医保费用增长就属于合理增长，医疗机构对于此类病种费用的增长应予以支持和理解。如若医保费用的变化是由于不合理用药、重复检查等造成的，医院则应对责任科室和此类行为进行处罚和干预。此外，也不能仅以医保费用增长或减少作为医保控费的考核指标，还应从其他方面考虑医保费用增长的合理性，避免鞭打快牛打击科室对医保控费的积极性。

此外，利用绩效指标对医保费用的控费管理不能只用平均住院日、患者人均费用等单一指标。单纯追求平均住院日和患者人均费用的降低，使得医院倾向于收治简单、病情较轻的患者，临床科室收治疾病的疑难复杂程度降低，进而导致医院整体医疗技术水平的下滑。未来可以考虑将DRGs病种费用和工作量分解后与CMI值（疾病疑难系数）结合纳入科室的绩效考核，在控制平均住院日的同时，根据疾病难度合理控制病种费用，达到既能控费又能合理诊疗的目的。

（四）强化医院的精细化管理，规范医疗行为

国家推行总额预付制的医保改革政策，其目的是为了倒逼医院规范医疗行为，控制医疗费用。现阶段，大部分医院在医保控费方面采用了分科定额控制管理方式，精细化程度不够。在新的医疗改革大环境下，迫切需要医院管理人员运用精细化管理的思维进行医疗费用的管控，在支持国家医改政策的同时，谋求医院自身的可持续发展。医院应探索多种医保费用管理手段，除了绩效考核方法以外，探索单病种质量管理及费用管控、临床路径管理等考核制度。

总额预付制下的DRGs医保费用控制，其本质就是要对医院实行精细化管理。在这种支付方式下，通过严格控制患者的均次费用和患者的医药费用，严控医师大处方、重复检查和抗菌药物的使用，在一定程度上维护了患者权益，减轻了患者负担。其目的是将医保总额通过DRGs病种分解到各个临床科室的多个金额较小的控费指标，结合PDCA循环法实现医保费用的全面控制。这种精细化的管理思路帮助医院和临床科室及时找到引起医保费用变化的不合理因素，据此对责任科室进行必要的干预，最终通过精细化管理完成医院医保总额基金控制的目标。

（五）将财务和市场结合起来考虑

在医保总额预付制的政策环境下，医院经常陷入两难局面。一方面，从财务会计的角度来看，超出医保总额预付部分的医保费用是作为坏账登记，意味着这笔费用基本无法收回。医疗机构的财务部门一般会建议按照“固守总额不透支”的方法来进行医保费用的管控。另一方面，医院的医保部门认为医保患者对医院收入的贡献举足轻重，担心固守医保总额会导致在次年医保中心按照基金总盘给各家医院划分额度降低预付总额度，不利于促进医院市场份额的增长，而且还有拒收医保患者的违规风险。在这种情况下，建议将财务和市场结合起来考虑，在财务可以承受的范围内尽量作大医院的医保“蛋糕”，再通过精细化的医保控费方法，控制医保费用的不合理增长，从而降低医保患者的均次费用，减少财务坏账。

（六）从财务会计向管理会计转变

2016年6月，财政部颁布的《管理会计基本指引》中明确指出，各级单位应加强管理会计工作，其中就包括非营利性医疗结构。在医改的新时期，粗放式的管理模式已无法满足医疗机构的发展需要，而在医院管理中运用管理会计的方法可以帮助其实现精细化管理，使现有的管理水平得到较大提高。在全民医保已然成为基本国策的今天，医院谋求更长远的发展就必须重视医保市场，并运用管理会计的战略化思维，重视决策分析。在医院控费管理中引入管理会计理念，根据医院精细化管理的目的制定科学合理的工作指标，明确各科室的目标和方向；实施严格的目标考核，强化科室在成本、绩效上的管理，以量化的指标为医院改革决策提供数据支撑；并定期收集本单位及相关医疗机构的经济和医疗运营指标，为领导提供决策参考；最后利用管理会计的方法分析制定出最优方案。■