糖尿病治疗七要素的新观察

海军威海干休所主治医师 于松林

1 空腹血糖

指导胰岛素治疗：专家指出，当血糖在5.6～6.7毫摩/升，胰岛功能低于25%；当空腹血糖大于11.1毫摩/升时，胰岛功能已经低于4%了，是应用胰岛素的指征。

预测胰岛功能：可用胰岛细胞分泌指数判定胰岛细胞功能。正常50%～100%。40%～50%为轻度损害，30%～40%为中度损害，低于30%为重度损害。

预测胰岛素敏感性：可用抵抗指数判定胰岛素敏感性，血糖控制好的患者，抵抗指数低于2.8。抵抗指数越大，敏感性也越差。

总体血糖控制指标：控制空腹血糖对于实现总体血糖控制及改善预后有重要意义，只要空腹血糖控制在正常范围，糖化血红蛋白基本可以达标。

预防并发症：空腹血糖每降低1%，总的卒中风险降低21%；缺血性心脏病风险降低23%；心血管病死亡风险降低19%。

2 糖化血红蛋白

相当多的患者错误地认为只要血糖正常就可以了，殊不知在测血糖的1秒钟内可能是正常的，但在24小时内有86400秒，每秒钟都能是正常的吗？研究显示，糖化血红蛋白每下降1%，可以使糖尿病死亡的危险下降21%，心脏病发作减少14%，微血管并发症下降37%，周围血管疾病减少43%。因此，降低糖化血红蛋白才是长期控制血糖的重中之重。当前专家提出了：要控制空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白和血糖平稳四达标，才能最大限度地预防并发症。

3 血压

预防糖尿病肾病除了降低血糖之外，更重要的是控制血压。对于已经发生糖尿病肾病的患者，保持血压达标比控制血糖达标更重要，要求每天要检测血压1次。把血压降到130/80毫米汞柱以下。国外统计，1型糖尿病肾病发生率约为35%～50%，2型发生率约20%左右，糖尿病合并肾功衰竭比非糖尿病者高17倍，因而糖尿病患者血压达标是非常重要的。有些糖尿病肾病患者错误地认为改善肾脏微循环比控制血压重要，因此不重视血压检测，不积极使用降压药，他们不知道选好降压药有效控制血压，是改善肾脏微循环的最有效方法。

4 血脂

糖尿病控制不好必然导致血脂增高。专家指出，60岁以上的老年人，凡患有高血压、高血糖、肥胖、冠心病和有上述疾病家族史者，无论血脂高与否均需服用降脂药和进食低脂饮食。有些患者不重视服用降脂药，错误地认为只要血脂正常就可停药，殊不知停药后1～2个月，血脂又可恢复到原来的水平。以色列科学家研究发现，无论有无心血管疾病，持续使用他汀类药物，可使该人群在4～5年的死亡风险下降45%，而间断服用者却无此效果。因而对于须用降脂药的患者应终身服用，切勿吃吃停停。现在主张对于血脂增高和肾功有损害的患者，在每3个月测定糖化血红蛋白时，可以1次采血同时测定血脂、尿素氮、肌酐和尿微量白蛋白。

5 眼底

许多糖尿病患者对于视力与眼底监测不重视。有的患者主张不知为安，自嘲地说：“我已经有12种病了，不能再检查了，越检查越多。”有的说检查眼底没有用，等视力有问题再检查也不迟。要知道，糖尿病眼底病变（糖网）要比糖尿病症状早9年出现。也就是说，一旦发现糖网，其糖尿病程已达9年之久了。因而，有不少患者是去看眼病时才发现糖尿病的。因此专家建议，已经确定糖尿病的患者，就应每年检查1次眼底，早发现早治疗，才能降低糖网导致的失明率。临床试验显示，经过10年胰岛素强化治疗，糖网减少了76%，疾病进展减少了54%，增殖型糖网减少47%。实践证明了糖网是可以预防的，早期发现的患者血管瘤是可以消失的，即使晚期患者用激光治疗对视力保持也是很有意义的。

6 早期治疗

我国著名内分泌专家翁建平教授首次在中国人群中发现了初诊2型糖尿病患者尽早使用短期胰岛素强化治疗后，能够诱导出较长时间的病情缓解期，延缓并发症的发生和进展，从而延长生命；治疗对象是空腹血糖大于11.1毫摩/升，糖化血红蛋白大于9%的初诊2型糖尿病患者，治疗后能使53%的患者在1～2年不用任何降糖药物，能够维持血糖基本正常水平，同时胰岛素抵抗和胰岛分泌功能得到改善。治疗的时间一般是两周到3个月；治疗目标是空腹血糖在3.9～7.2毫摩/升，非空腹血糖在10毫摩/升以内。这种治疗方法一定要早，已经拖了很长时间而且通过多种治疗无效后，再使用胰岛素强化治疗效果就很差了。

7 胰岛素强化治疗

对于40岁以下或不愿意接受胰岛素强化治疗的初诊患者，也可用两种以上药物联合强化治疗：二甲双胍可减少肝糖输出，减少胰岛素抵抗，长效格列美脲可促进胰岛素分泌，还有胰岛素增敏作用。两药联合，能有效控制基础和餐后血糖。对初诊空腹血糖在6.1～8.9毫摩/升的患者疗效更好，但是口服降糖药强化治疗与胰岛素强化治疗在预后方面是不一样的，两者确实都能够使血糖得到控制，改善β细胞功能。但是随访一年以后，真正能维持血糖达标的唯属胰岛素强化治疗，疗效明显优于口服降糖药强化治疗。按照翁建平教授的说法：口服降糖药强化治疗，只能管得了一时，管不了长久，这就是口服药在强化治疗中与胰岛素的最大的区别。