可调压腰大池-腹腔分流术治疗对外伤性脑积水预后的影响

雷志恒

(1三峡大学第一临床医学院神经外科; 2宜昌市中心人民医院神经外科，湖北 宜昌 443000)

外伤性脑积水(traumatic hydrocephalus, TH)是临床神经外科较为常见的一种疾病，常见的临床表现为原有脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内血肿等症状，严重影响患者的身心健康和生命安全[1]。目前，治疗TH主要侧脑室-腹腔分流术(ventriculo-peritoneal shunt, VPS)能够有效缓解患者的临床症状，但仍有部分患者疗效并不理想，造成脑血管的损伤且影响预后[2]。而有研究表明，可调压腰大池-腹腔分流术(pressure regulating lumbar cistern peritoneal shunt, ALCPS)操作简单，手术路径短，创伤少等优点，有利于患者术后恢复，提高治疗疗效、降低并发症和改善预后[3]。对此，本研究通过给予TH患者ALCPS治疗，并与VPS作比较，探讨其对患者疗效及预后的影响，现报道如下。

对象与方法

一、一般资料

选取2014年3月至2017年3月我院收治的TH患者100例，纳入标准：①经临床症状、实验室、影像学或MRI等检查证实为TH[4]；②无精神病病史；③年龄20～80岁内适合手术者；④患者或其家属签署知情同意书。排除标准：①妊娠及哺乳特殊人群；②药物过敏者；③有心、肝、肾等严重性疾病；④拒绝或终止本次研究者。

二、分组

本次研究已经我院伦理委员会审批且通过，依据随机数字表法在1 ∶1下分为ALCPS组和VPS组，每组50例，ALCPS组，男29例，女21例，年龄28～70岁，GCS评分4～5分，VPS组：年龄26～68岁，GCS评分3～8分，两组比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

Tab 1 Comparison of general data between two groups

GroupnSex (male/female)Age (years)Average GCS scoreClinical manifestation (n)GDCIUIEtiology (n)FHOTAST ALCPS Group5029/2149.21±20.575.14±1.34142016152213 VPS Group5026/2447.41±20.125.14±1.34172112162410 χ2/Z/t0.8870.8870.1730.295〛0.123 P>0.05>0.05>0.05>0.05〛>0.05

GD: Gait disorder; CI: Cognitive impair; UI: Urinary incontinence; FHO: Fall and hurt oneself; TA: Traffic accident; ST: Surgical trauma.

三、治疗方法

所有患者入院后给予常规头颅CT、病史等检查、脱水、利尿等对症治疗、气管插管下全麻、铺巾、消毒、取侧卧位，屈膝等术前处理，同时给予患者行腰穿检查，判断其穿刺、置管难度，ALCPS组给予ALCPS治疗，选背部中线或上下椎间隙为穿刺部位，纵形切开皮肤及皮下组织约5 mm，使用12号穿刺针斜面向头端垂直于背部穿入，进针4～5 cm左右至出现突破感后将针芯退出，见有脑脊液流出后，建立引流通道，采用专用分流管腰大池段经穿刺针向头端置入腰大池，切口3 cm左右，向髂部在腰部穿刺点做皮下隧道，在髂后上棘处皮下安置阀门和储液囊；取左下腹反麦氏点斜行经皮纹约4 cm切口，分层切开肤、皮下组织、腹直肌鞘至腹膜，打开腹膜并切开小口，向盆腔置入末端分流管约20 cm，腹侧分流管经皮下隧道通条向有髂棘处切口内导入，经转接管与分流阀门近端链接，再将腹腔管与分流阀门远端链接，分别用丝线结扎，剪掉多余的分流管，阀门应采取可调压分流阀门，最后采取荷包缝合腹膜，分层缝合腹直肌鞘、皮下和皮肤，术后给予常规抗感染治疗。VPS组给予VPS治疗，同样采用可调压分流装置，取左侧侧脑室枕角作为侧脑室穿刺点，以枕外粗隆上7 cm，向左旁开中线3 cm为中心，作一半弧形长约3 cm切口，钻孔、切开硬脑膜，将分流管脑室端置入患者侧脑室，压力调节系统置于患者耳后头皮下，连接分流管腹腔端，腹腔处理同ALCPS组，腹腔端经颈部、胸前皮下隧道延至剑突下，分流管开放压力术中设置，根据术前测腰穿测压的结果预先设置略低压力，术后给予常规抗感染治疗，同样依据动态 CT 检查，依据影像学检查结果(脑室大小、脑室周围间质性水肿情况)，再结合患者症状、体征情况，评估脑积水引流情况，再视情况调整阀门分流压力，做到适度分流。

四、指标观察和标准

所有患者于治疗前后抽取上臂静脉血4 mL置入无菌试管中，分离血清(3 000 r/min，10 min)后，通过酶联免疫吸附法检测血清神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)、中枢神经特异性蛋白(neurogliacell, S100β)S100β水平，试剂盒均购自广州易锦生物技术有限公司，同时于术前、术后3、6个月采取日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)评估生活质量，统计分析所有患者的治疗疗效术前术后血清NSE、S100β水平、术前术后3、6个月ADL得分和并发症。其中ADL量表[5]采用5级评分法进行定量划分(0～20分)，共10项，合计100分，得分越高表示日常生活能力越高；治疗疗效标准[6]为：生命体征平稳，基本恢复正常生活，脑缺损评分降低>90%为有效，生命体征平稳，生活需要他人协助，脑缺损评分降低46%～90%为显效，生命体征恶化，出现病残，脑缺损评分降低<18%为无效，有效率=(有效例+显效例)/总例数×100%；并发症包括脑血管痉挛、动脉瘤破裂、脑水肿、脑梗死等。

五、统计学数据处理

结 果

一、两组术前、术后血清NSE、S100β水平比较

ALCPS组术后血清NSE、S100β水平明显低于VPS组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

二、两组治疗疗效比较

ALCPS组治疗有效率明显高于VPS组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

三、两组并发症比较

ALCPS组并发症发生率明显低于VPS组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

四、两组术前、术后3、6个月ADL得分比较；

ALCPS组术后3、6个月ADL得分明显高于PS组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表2 两组术前、术后血清NSE、S100β水平比较(μg/L)

Tab 2 Comparison of serum NSE and S100β levels between two groups before and after operation (μg/L)

GroupnNSEPre-operativePost-operativeS100βPre-operativePost-operative VPS Group5032.46±4.8724.57±3.52a2.11±0.241.55±0.32a ALCPS Group5032.75±4.9618.42±3.04a2.09±0.341.32±0.15a t0.2959.3500.3404.602 P6.804<0.0015.487<0.001

aP<0.05,vsPre-operative.

表3 两组治疗疗效比较[n(%)]

Tab 3 Comparison of treatment efficiency of the two groups [n(%)]

GroupnCasic cureObvious effectEfficiencyInvalidEffective rate VPS Group505(10.00)23(46.00)17(34.00)10(20.00)40(80.00) ALCPS Group508(16.00)30(4.00)17(34.00)3(6.00)47(94.00) χ24.3324 P0.023

表4 两组并发症比较[n(%)]

Tab 4 Comparison of the complications between two groups [n(%)]

GroupnCerebral vasospasmAneurysm ruptureCerebral edemaCerebral infarctionIncidence rate VPS Group503(6.00)4(8.00)3(6.00)2(4.00)12(24.00) ALCPS Group501(2.00)2(4.00)1(2.00)1(2.00)4(8.00) χ24.762 P0.031

表5 两组术前、术后3、6个月ADL得分比较(分)

Tab 5 Comparison of ADL scores between two groups before surgery and 3 and 6 months after surgery(points)

GroupnBefore treatment3 months after treatment6 months after treatment VPS Group5026.32±3.2251.55±6.12a68.66±7.67a ALCPS Group5025.98±3.1362.32±7.11a85.51±9.34a t0.5358.1259.859 P6.247<0.001<0.001

aP<0.05,vsBefore treatment.

讨论

TH是由于脑部受到损伤后而引起神经系统受损而导致脑脊液在大脑中循环不畅出现脑积水，可危及患者生命安全[7-8]。目前，临床多以VPS是治疗TH但由于其手术直接影响到大脑组织，易影响患者术后恢复和预后[9]。

近年来，ALCPS具有创伤少，操作简单及安全等特点广泛应用于临床上，其术式可直接通过腰大池连接腹部建立分流通道，减少手术路径，有利于改善患者的预后[10]。而据相关文献报道，NSE是一种存在于神经组织、神经内分泌组织中的烯醇化酶，可作为一种评估脑损伤的特异性分子标志物[11]。S100β则是一种由活化星型胶质细胞产生的酸性钙结合蛋白，具有营养神经元的作用[12]，二者可作为评估神经损伤及修复的重要指标。

结果发现ALCPS组术后血清NSE、S100β水平、并发症明显低于VPS组，两组术后各项指标均优于术前，表明两组术式均可有效分流脑积水，缓解患者的临床症状，提升术后生活质量，但ALCPS治疗的作用更佳，并减少了并发症的发生。这可能由于VPS经大脑穿刺进入脑室端再接连腹部置管引流，能够有效的清除患者脑内积水；但可能由于该手术复杂、操作路径长、对患者损伤大[13]，增加了术后感染风险，并且于大脑置放引流管容易对脑血管造成损伤引起脑出血，穿刺若损伤脑皮质，极易诱发癫痫，从而引起脑彭出、脑水肿等不良并发症。而在本研究的ALCPS治疗中，通过将引流管置于腰大池链接腹部，避免了因手术路径过长而造成患者术后痛苦，降低了引流管堵塞的风险；同时，ALCPS通过组合阀门可有效控制脑内压力而提高脑脊液分流效果，还可重建脑脊液的正常生理循环[15-15]，有利于改善脑内血液微循环，使脑组织逐渐恢复供血供氧而改善了患者的脑内环境，如调节了S100β、NSE的释放，缓解了脑组织的缺血缺氧损伤，降低了并发症的发生，为患者脑内组织提供良好的恢复环境。同时，本研究中ALCPS组的有效率为94.00%，明显高于VPS组的80.00%，前者术后3、6个月的ADL得分明显高于后者，进一步表明ALCPS治疗TH具有更佳的临床疗效，有利于促进患者的生活质量恢复，提示分流管行径短对术后造成的创伤较少，完全脑组织外操作避开脑室端的置管，减少了近期堵塞，且减少分流装置可降低感染及其他并发症的发生，缓解患者的脑积水损伤，使患者更好地恢复了脑神经功能，从而提高了患者的治疗疗效，且随着患者的神经功能恢复，可使患者更好、更早地负荷其日常生活，从而改善了患者的生活质量。

综上所述，ALCPS治疗有效降低了TH患者血清NSE、S100β水平及并发症发生风险，有利于改善脑内环境，从而有效提高了患者的治疗疗效和生活质量，有利于改善患者的预后，值得临床作进一步推广。