影响脑外伤致硬膜外血肿患者预后的多因素Logistic回归分析

陆云鹏 许文辉 周立平 周志平 蒋敏杰

(江苏大学附属宜兴医院神经外科，江苏 宜兴 214200)

脑外伤所致硬膜外血肿是临床较为严重的神经外科疾病之一，主要由于脑外伤导致颅骨和硬脑膜间出现血肿[1]。手术治疗是目前清除硬膜外血肿最为有效的方式，因此为充分了解影响脑外伤致硬膜外血肿患者术后不良预后的危险因素，本研究对170例脑外伤致硬膜外血肿患者的临床资料进行回顾分析，以期为该类疾病的临床治疗提供参考，具体结果如下。

一 、对象与方法

1.研究对象：选取本院2011年1月至2016年2月收治的脑外伤所致硬膜外血肿患者170例作为研究对象，其中男112例，女58例；年龄26～75岁，平均年龄(51.15±4.32)岁；受伤后距离手术时间0.5～18.0 h，平均时间(8.22±2.03)h；血肿部位位于颞部77例，枕部52例，颅窝29例，颞顶部12例；格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)评分在9分以上108例，在9分以下62例。所有患者入院后均经头颅电子计算机断层扫描(computed tomography, CT)检查，确诊为脑外伤所致硬膜外血肿。

2.观察指标：汇总分析患者的临床资料，主要包括年龄、性别、瞳孔改变、受伤后距离手术时间、术前GCS评分、血肿部位、血肿量、合并颅内其它损伤、并发症及手术方式等。其中术前GCS评分标准为：13～15分为轻度，昏迷时间不超过20 min；9～12分为中度，昏迷时间在20 min～6 h；8分及以下为重度，昏迷时间超过6 h；手术方式主要依据患者体征状况，针对脑水肿合并有颅内高压、脑部CT显示中线移位超过0.5 cm、脑基底池或侧裂池有压窄现象、意识障碍或瞳孔开始变化的患者采用去骨瓣减压术，针对症状相对较轻的患者则采用骨瓣复位术。

3.预后评估：对患者住院期间及术后6个月进行随访，并按照Jennett和Bong分级对患者预后情况进行评分[2]，Ⅰ为死亡、Ⅱ为植物生存、Ⅲ为重度残疾、Ⅳ为轻度残疾，Ⅴ为恢复良好，能正常学习工作；本次研究以Ⅰ～Ⅲ级作为不良预后。

4.统计学方法：采用统计学软件SPSS 19.0对临床数据进行统计分析，计数资料以百分比(%)表示，影响患者预后的单因素分析采用χ2检验，多因素采用Logistic多元回归分析，均以P<0.05为差异具有统计学意义。

表1 影响患者预后的单因素分析 [n(%)]

因素性别总例数(n=170)不良预后(n=38)χ2P 性别男11227(24.11)0.3230.570 女5811(18.97) 年龄(岁)<6012823(17.97)4.7610.029 ≥604215(35.71) 瞳孔改变是4719(40.43)10.8270.001 否12319(15.45) 受伤后距离<1212923(17.83)5.2710.022 手术时间(h)≥124115(36.59) 术前GCS评分(分)<96221(33.87)6.4520.011 ≥910817(15.74) 血肿部位颞部7719(24.68) 枕部96(20.69)1.7760.212 颅窝5211(21.15) 颞顶部122(16.67) 血肿量(mL)<408914(15.73)3.9530.047 ≥408124(29.63) 手术方式去骨瓣减压术12234(27.87)3.9020.048 骨瓣复位术384(10.53) 合并颅内其它损伤无11318(15.93)6.9470.008 有5720(35.09) 并发症有4616(34.78)4.6750.031 无12422(17.74)

表2 影响患者预后的多因素Logistic回归分析结果

因素βS.EWaldPOR95%CI 年龄(岁)0.4290.1752.3560.0231.5751.125～2.062 瞳孔改变0.5570.2065.6980.0083.1572.251～5.035 受伤后距离手术时间(h)0.5230.2033.6330.0182.2311.823～3.539 术前GCS评分(分)-0.4680.2120.2970.0120.5070.321～0.833 合并颅内其它损伤0.4790.2033.4220.0362.0351.579～3.152

二、 结果

1.患者预后情况：170例脑外伤致硬膜外血肿患者经手术治疗后，死亡9例(5.29%)，植物生存10例(5.88%)，重度残疾19例(11.18%)，轻度残疾13例(7.65%)，恢复良好119例(70.00%)。

2.影响患者预后的单因素分析：脑外伤致硬膜外血肿患者不良预后发生率在年龄、瞳孔改变、受伤后距离手术时间、术前GCS评分、血肿量、手术方式、合并颅内其它损伤、并发症方面的差异有统计学意义(P<0.05)，而在性别、血肿部位方面的差异无统计学意义(P>0.05)。

3.影响患者预后的多因素Logistic回归分析：Logistic逐步回归模型进行分析结果显示年龄、瞳孔改变、受伤后距离手术时间、术前GCS评分、合并颅内其它损伤是导致患者不良预后的独立影响因素。

三、 讨论

硬膜外血肿是颅脑受到外界损伤后易发的血肿类型，据统计资料显示其约占颅脑内血肿的25%[3]。硬膜外血肿的发病较急，动脉压高、出血量较大，因此探讨脑损伤致硬膜外血肿术后不良预后的主要影响因素并采取相对预防对策是降低患者出现死亡的关键。

本研究对170例接受手术治疗的进行硬膜外血肿患者的临床资料进行多因素回归分析，结果显示高龄、瞳孔改变、术前GCS评分低、受伤后距离手术时间、合并有颅内其它损伤是影响临床结局的独立危险因素。郭灿等[4]研究指出颅脑损伤中患者年龄、血肿量、脑肿胀及GCS评分均是影响患者预后的因素，高龄患者对颅内压力骤变、脑缺血等的耐受能力差，在手术时易出现继发损伤，造成致命出血，是导致患者死亡的主要原因；本研究结果同样显示预后不良组病例中60岁以上患者所占比例明显高于60岁以下患者，表明高龄所引起的诸多方面的因素均会导致患者死亡率升高，应加强对老年患者的监护。

GCS评分主要作为意识的量化指标，包括言语、运动及睁眼三方面评价，能够全面反映患者病情。柏鲁宁等[5]研究表明入院时GCS评分、血肿量、入院后GCS评分出血下降均是影响急性脑膜外血肿发生及患者预后的主要因素；本研究结果显示术前GCS评分是患者不良预后的独立影响因素，评分越低，患者术后残疾或死亡的风险越大。手术治疗时机对于患者预后具有较大影响，杨金辉等[6]研究表明合适的治疗时机能有效避免术后血肿复发，降低死亡率，对于符合严重脑损伤且入院发现脑疝的患者血肿清除速度不宜过快，避免脑疝加重，而对于有呼吸梗阻的患者应在入院后立即行气管插管解除梗阻，再行开颅血肿清除术。

临床研究表明双侧瞳孔散大是存在严重的脑干损伤或继发脑损害的征象，是病情进入濒危阶段的预示，而血肿量大的患者脑萎缩明显，手术清除时血块难以清除干净，增加术后再次血肿的几率[7]。另有研究指出50%的硬膜外血肿患者伴有颅脑进展性脑损伤，其中合并脑内血肿及硬膜下血肿、脑水肿等颅内其它损伤的患者在清除硬膜外血肿时，可对脑功能造成损伤，导致患者不良预后的发生率升高[8]。本研究结果显示瞳孔异常改变、血肿量超过40 mL、合并颅内其他损伤的患者不良预后的发生率明显升高。

综上所述，脑外伤致硬膜外血肿患者的临床特点复杂且病情进展快，血肿清除术后致残率和死亡率仍相对较高，其中高龄、瞳孔发生变化、术前GCS评分低、伤后至血肿清除时间较长、合并有颅内其它损伤均会增加患者术后不良预后的发生风险。