血浆NT-proBNP与急性冠脉综合征后主要不良心血管事件关系

谢玉娟 廖伟

(1赣州市人民医院，江西 赣州 341000；2赣南医学院)

急性冠脉综合征(ACS)若未能得到及时合理治疗，易导致主要不良心血管事件(MACE)的发生。MACE作为各类心血管疾病的终点事件，预后极差，严重影响患者的预后及生活质量。若能早期识别高危人群，对其进行MACE预测评估，及时采取有效的治疗方案，可明显降低MACE发生概率。因此，寻求客观的观察指标尤为重要。研究〔1，2〕提示N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)作为血流动力学改变的生化标志物，其可以评估心室功能及预测不良后果，实时合理地调整诊疗方案，采取有效的干预措施可明显降低MACE发生率并延长心血管恶性事件的首次发生时间。本文就NT-proBNP与ACS后的MACE研究进展作一综述，旨在了解NT-proBNP在MACE中的预测评估作用。

1 NT-proBNP生物学来源

脑钠肽(BNP)是临床一种常见的心脏激素，最早由1988年日本学者Subon等〔3〕在猪脑中分离并提出，分布于心、脑、肺、脊髓等组织中，其中心脏组织含量最高。BNP首先合成含134个氨基酸(Aa)的原BNP前体(pre-proBNP)，经裂解除去一个26个Aa的片段，以BNP前体(proBNP)形式储存于心室分泌颗粒，proBNP在内切酶作用下很快裂解为无生物活性、76个Aa组成的NT-proBNP和有内分泌活性、32个Aa组成的BNP。但BNP半衰期短(20 min)，体外稳定性差，样本采集要求更高，而NT-proBNP半衰期长(120 min)，体外稳定性强，样本采集方便，故临床上常用NT-proBNP的监测间接了解BNP的血浆水平〔4〕。

2 NT-proBNP生物学效应和临床意义

NT-proBNP是直链分子，分子量是8.5 kD，具有利尿、利钠、增加肾小球滤过率、舒张血管及拮抗交感神经系统活性和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)等作用，并在多种心血管疾病的病理和生理过程中起重要作用〔5〕。21世纪NT-proBNP检测已广泛应用于临床，我国2007年及2010年急慢性心力衰竭诊断治疗指南也推荐NT-proBNP为诊断和评估心力衰竭(HF)的重要生物标志物，其水平上升幅度与HF的严重程度平行。NT-proBNP成为HF最强的独立预后因子已被普遍认识。

3 NT-proBNP与 ACS 发病机制

在健康状态下，NT-proBNP存在于心室肌内，分泌较少，ACS患者发作时可使左心室NT-proBNP分泌增加〔6〕。目前有研究〔7〕提示血浆 NT-proBNP 与心肌缺血密切相关，急性心肌缺血发生后，心脏的利钠肽系统迅速被激活，可导致NT-proBNP的生成增加，其增加的程度和持续时间与心肌缺血的面积呈正相关。其机制涉及较广，最可能的因素是心肌缺血使心室舒缩功能障碍从而导致心肌牵拉。亦发现心肌缺血损伤后约 1 h NT-proBNP即增高。

NT-proBNP水平变化在急性心肌梗死(AMI)患者中表现更为明显。Hama等〔8〕的动物模型显示NT-proBNP更多来源于心肌梗死区及梗死区和非梗死区交接地带的缺血心肌细胞，尤其是后者，此处的局部室壁机械张力增加，RNA基因转录明显活跃，从而进一步触发了NT-proBNP分泌。Liu等〔9〕研究认为该基因是miRNA-184，并且与心室重构指标及MACE的未来发生率密切相关。还有研究〔10〕提示NT-proBNP水平高的AMI患者动脉粥样硬化斑块不稳定性高，含坏死中心和纤维帽损害多，斑块易破裂，此外，损坏的斑块可能触发炎症因子的释放，更加刺激NT-proBNP分泌。因此NT-proBNP的水平变化可有效预测AMI患者急性发病期中的残存心肌功能状态。

4 NT-proBNP与MACE

MACE通常使用在各类心血管疾病研究当中的终点事件，指多种与心血管系统相关的不良事件的集合，包括心力衰竭、恶性心律失常、再发心绞痛和心肌梗死、心搏骤停等。

ACS作为我国严重的致死心血管疾病急症，预后极差，若未能得到及时合理治疗，易导致MACE发生。因此如何对患者进行早期危险分层，筛查高危人群，预测评估MACE的发生，及时合理地采取有效干预措施具有重要的临床意义。ACS的国际评分系统有全球急性冠脉事件注册(GRACE)评分系统、心肌梗死溶栓疗法(TIMI)危险评分、PURSUIT危险评分和HEART危险评分。其中GRACE评分系统因其独特的优势得到广泛推广，其能有效地预测ACS患者近远期的MACE。但以上三种评分系统标准均未参考血流动力学变化及神经体液调节变化且计算量大，预测心血管事件的准确性有限，故未能广泛应用于临床。

然而NT-proBNP可以有效弥补该评分系统的不足，并且具有操作简单、采集要求低、稳定性高、影响因素少的特点。而且NT-proBNP水平的检测具有客观性，同时其可提供疾病发作后各个时间点的预测意义〔11〕，便于及时制定调整治疗方案，最大限度地减少MACE的发生，与此同时NT-proBNP检测可避免观察者的主观性。虽然NT-proBNP和BNP均来源于利钠肽家族，具有相同的生物学来源，在临床上已得到广泛的推广，但NT-proBNP对ACS患者的MACE预测评估明显优于BNP，这可能与NT-proBNP半衰期及清除机制有关。

有学者以ST段抬高AMI(STAMI)患者为研究对象提出ACS 后NT-proBNP 水平与心脏事件有关〔12〕。研究资料提示〔13〕，入院时对164例AMI患者测定NT-proBNP水平，采取多因素Logistic回归分析得出NT-proBNP可作为ACS患者近中远期MACE的独立危险因素(P<0.05)。更提示NT-proBNP水平越高，预示左心室功能低下及更高的左心室扩张，并且死亡概率越大。Lee等〔14〕发现，通过将临床SYNTAX 评分与NT-proBNP的方法相结合，可以明显提高临床SYNTAX 评分预测1年重大MACE发生的能力。

Baxter等〔15〕提示不稳定型心绞痛(UA)患者发作后NT-proBNP水平急剧上升，1 d可达到峰值，可达3 d之久。UA患者发病时NT-proBNP增高，但予以经皮冠状动脉介入(PCI)术后可恢复正常，可推断出NT-proBNP与UA患者预后有关。Jarai等〔16〕根据NT-proBNP水平对UA患者进行风险评估，及时采取合理的措施，有效改善预后。

研究明确显示〔17，18〕，NT-proBNP水平有利于对非STAMI(USTAMI)患者进行危险评估，并且可预测近期心血管事件，提示NT-proBNP与USTAMI密切相关。这可能是NT-proBNP上升后，USTAMI患者梗死面积大，患者心室功能出现急剧下降的结果。Shon等〔5〕通过对USTAMI患者的MACE类型及NT-proBNP水平分析NT-proBNP，采用多因素Logistic回归分析方法证实NT-proBNP是USTAMI患者和心力衰竭患者12个月MACE的一个有用预测指标。别艾军〔19〕对162例ACS患者研究发现，NT-proBNP水平与ACS患者心功能、冠脉病变程度息息相关，可用于ACS患者的风险评估及预后判断。魏萌等〔20〕通过对85例ACS患者，包括USTAMI、STAMI、UA类型，监测入院时NT-proBNP水平，追踪随访1年与MACE的关系，提示NT-proBNP是MACE重要的危险因子。

Marumoto等〔21〕曾对35例稳定性心绞痛(SAP)患者行运动负荷试验，发现其BNP水平与对照组相比明显升高，该研究还证实BNP升高程度与心肌缺血范围成比例。该试验还提示BNP对心肌缺血极其敏感，即使对SAP患者也具有预测作用。Mishra等〔22〕观察983例SAP患者住院期间检测BNP及NT-proBNP水平，并随访10年追踪其与MACE的关系，采用多变量回归模型得出BNP及NT-proBNP水平均对MACE有预测意义，然而NT-proBNP水平对MACE的净风险重新分类明显优于BNP水平。

根据以上研究可推论出NT-proBNP对各种类型ACS甚至SAP患者的MACE预测均有效，可以作为ACS患者风险评估和预后的重要标准。而且NT-proBNP是以一种更方便、更便宜、更迅速的方式预测ACS患者的预后。同时研究〔23〕提出，NT-proBNP水平还可监测ACS患者行PCI的效果及术后MACE发生。MACE的预测评估是研究ACS等心血管疾病急症致病危险因素与疾病发病率、病死率之间的关系及规律，是进行疾病二级预防的重要措施。预测结果可为临床医师提供理论支持，指导临床医师及时调整治疗方案，使患者利益最大化，从而降低患者不良事件发生的概率，降低再住院率及病死率。

综上，NT-proBNP水平与MACE息息相关，是其强有力的独立预测因子。建议对ASC患者就医时及时检测NT-proBNP水平对患者进行危险分层，预测评估MACE的发生，制定合理有效的治疗方案，发病24～72 h和3个月后根据病情变化及时复查NT-proBNP。