中国中老年人群中跌倒的危险因素分析：基于中国健康与养老追踪调查(CHARLS)数据

王倩倩 张砚卓 吴成爱

(北京市创伤骨科研究所，北京 100035)

跌倒是导致老年人群伤残〔1〕、失能和死亡的首要因素之一，随着中国人口老龄化，跌倒现状也日趋严峻，据估计，每年至少有2 000万老年人发生2 500万次跌倒〔2〕。跌倒的疾病负担包括医疗和康复支出等直接医疗费用，还包括死亡、伤残和日常生活能力下降所造成的社会和家庭负担，同时跌倒经历严重影响老人的精神健康。研究认为，跌倒是生物-心理-社会和环境因素共同作用的结果，国内也不乏对跌倒的现状调查和干预效果评价，但研究主要局限于住院患者、敬老院、特殊人群或是社区的小样本调查〔3～5〕，所得到的结论不适合外推，缺少全国范围有代表性的大样本抽样调查和对跌倒危险因素的全面研究。本研究基于中国健康与养老追踪调查(CHARLS)的数据，了解中国中老年人的跌倒现状，深入研究跌倒危险因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象 本研究使用的数据来自于CHARLS，该项目由北京大学国家发展研究院主持、北京大学中国社会科学调查中心与校团委共同执行，CHARLS采用多阶段概率比例规模抽样(PPS)的方法，收集有代表性的45岁以上的中国中老年人群及其配偶约1.7万人。全国基线调查于2011年5～9月进行，采用规模大小成比例的概率抽样，调查覆盖全国150个县区，450个村级单位。问卷及医学检查采用入户面对面调查，调查和检查内容包括人口统计学、体格检查、生化检测、社会经济地位及(自我报告的)健康状况等信息。之后每两年对研究人群进行随访，收集的信息与基线一致。该调查详情请见文献〔6〕及CHARLS官方网站。本文跌倒发生频率采用2011年的基线调查数据，跌倒危险因素分析采用2011年基线数据及2015年随访资料。本研究剔除随访结局变量缺失的人群后，实际分析的人数为15 778例。

1.2 标准和定义 本研究跌倒的问题为：近两年中有无发生跌倒；如果发生过跌倒，则有多少次跌倒受伤严重到需要接收治疗。

分析的危险因素包括：人口统计学：年龄、性别、地区和教育程度；生活习惯：吸烟和饮酒；残疾：分别对身体残疾，智力障碍，视力障碍，听力障碍，语言障碍等5个问题进行赋值，每个问题如果存在相关残疾赋值1分，否则为0分，总分相加获得一个残疾指数，表示残疾的严重程度。慢性病：高血压，糖尿病，肿瘤，心脏病，脑卒中，肾脏疾病、消化系统疾病、情感及精神方面问题、与记忆相关的疾病 (如老年痴呆症、脑萎缩、帕金森症)、关节炎或风湿病、哮喘；服药史：降糖药，降压药，化疗药，精神类疾病治疗药。体重指数(BMI)=体重(kg)/身高2(m2)；抑郁程度由流行病学研究中心抑郁量表(CES-D)获得，该评分由10个问题组成，每个问题有4个答案，根据严重程度以0～3赋值，10个问题得分相加后获得总得分，总分值越高说明抑郁程度越高。握力采用握力计测量，左右手各测量2次取平均值；平衡能力：能够完成没有移动或抓住任何东西的情况下保持双脚半前后站持续10 s，则表示平衡能力良好，否则表示平衡能力差。

1.3 统计学分析 采用SAS9.2软件进行χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 基本信息 本研究男7 536人，平均年龄(59.7±9.7)岁，女8 242人，平均年龄(59.4±10.0)岁。基线调查显示，随着年龄的增长，近2年跌倒及跌倒导致的就医比例逐渐增加。女性的发生率显著高于男性，农村显著高于城市(P<0.001)，见表1。

2.2 危险因素分析 本研究对年龄、性别、城乡、教育程度、残疾、抑郁、用药情况及慢性病、握力和平衡能力等33 个变量与跌倒风险的关系进行分析。2011年基线横断面调查的单变量分析显示,除吸烟、肿瘤病史、服用抗肿瘤药物史及BMI 4个变量外,其他的29 个变量均与跌倒的发生显著相关；将这有意义的29个变量同时纳入模型进行多因素校正,发现年龄、性别、饮酒、服用精神类药物、慢性疾病(高血压、消化系统疾病、关节炎或风湿病和哮喘)、身体残疾和疼痛、抑郁评分、平衡能力和生活自理能力这14个变量与跌倒风险显著相关(P<0.05)。各变量和跌倒就医风险的关系显示，除吸烟、肿瘤病史、服用抗肿瘤药物史、服用降糖药及BMI 5个变量外,其他的28 个变量均与跌倒就医风险显著相关；多因素分析结果表明，年龄、性别、饮酒、慢性疾病(高血压、关节炎或风湿病)、身体残疾和疼痛、抑郁评分及生活自理能力这9个变量与跌倒就医风险显著相关(P<0.05)，见表2。

表1 不同变量老年人2011年横断面调查近2年跌倒发生的频数及跌倒就医比较〔n(%)〕

2015随访研究的多变量分析中发现年龄、生活水平满意度、服用降糖药、慢性疾病(脑卒中、肾脏疾病、关节炎或风湿病)、抑郁评分及跌倒史等8个基线变量与跌倒风险显著相关(P<0.05),其中有跌倒史的人群中跌倒风险最高;年龄、教育程度、服用降压药、身体疼痛、抑郁评分、自我健康状况评估、跌倒史等7个基线变量与跌倒所致的就医风险显著相关(P<0.05)，见表3。

表2 2011年横断面调查的跌倒危险因素

续表2 2011年横断面调查的跌倒危险因素

1)校正单个变量，2)将单因素分析有统计学意义的变量均放入模型进行校正，3)P<0.05，下表同

表3 2015年随访调查的跌倒危险因素

3 讨 论

本研究发现饮酒增加跌倒的短期风险，随着饮酒量增加跌倒风险上升。饮酒尤其是醉酒后的行为和判断能力明显受限，Taylor等〔7〕对饮酒和意外伤害(包括跌倒)进行荟萃分析，意外伤害的发生风险随着饮酒量的增加而呈非线性增加。

本研究多因素结果表明高血压与跌倒风险显著相关，高血压会损害小脑和大脑功能，导致平衡功能的下降，重者出现共济失调和短小步态，增加跌倒的发生。骨关节炎会增加跌倒风险，骨关节炎导致膝关节变形，不能维持正常的站立和行走姿势，容易发生跌倒〔8〕；同时疼痛可能导致服用止痛药，后者引起的头晕可导致跌倒。本文发现哮喘也是跌倒的危险因素之一，来自韩国的一项研究对7 034例住院病人的健康记录进行分析后认为治疗哮喘所服用的全身性类固醇药物和吸入性糖皮质激素会干扰性激素的生成，造成肌肉虚弱无力，从而增加了跌倒和骨折的风险〔9〕。

精神类药物与跌倒的关系密切，服用此类药物可能会影响中枢神经系统，与跌倒的风险早有文献〔10〕报道，认为精神类药物的滥用和误用是主要原因，一个针对社区老年人的研究发现服用精神类药物使跌倒风险增加54%，认为精神类药物的滥用和误用是主要原因。本研究结果发现该类药物会增加近期跌倒风险，而不会增加远期跌倒风险。在本研究中，多因素校正后，未发现降压药的致跌倒作用，与系统综述报道的结果一致〔11〕。有研究发现降压药可导致短期内(开始服药15 d内)跌倒风险上升，可能与药物导致血压过低和体位性低血压有关，服药15 d后则不会增加跌倒风险〔12〕。Berlie等〔13〕对老年人中降糖药及胰岛素与跌倒发生风险做了系统综述，未发现降糖药与跌倒直接相关，但噻唑烷二酮类药物增加骨折风险，会加重跌倒发生的后果，另外证实注射胰岛素会增加跌倒发生率，建议在老年人中采用降糖治疗时应充分考虑患者的身体状况。

握力间接反映肌力，肌力减退是跌到的主要因素之一，对肌力与跌倒之间关系的前瞻性研究的荟萃分析显示，下肢肌力较弱组的跌倒风险是正常组的1.76倍，再次跌倒风险是正常组的3.06倍〔14〕。平衡能力是维持人体姿势的基本能力，研究发现平衡能力的下降是造成跌倒的重要原因，El-Khoury等〔15〕对706名75～85岁的老年女性进行随机对照试验，表明为期2年的平衡能力训练有效降低了跌倒的发生率。本研究发现抑郁症状与跌倒风险呈正相关，与国内外的研究结果类似〔16,17〕，可能原因是抑郁症状严重的老年人活动协调性差，肌肉力量弱。

在本研究中，跌倒史是发生再次跌倒的独立危险因素。有跌倒史人群本身存在导致跌倒的危险因素，同时其害怕再次跌倒的心理也会增加跌倒风险。

本研究样本来自于CHARLS，该研究人群通过抽样调查获得，人群具有全国代表性，数据已用于多篇国内外论著的发表。该研究设计严谨，整个研究过程质量控制严格，调查收集的数据非常全面，涵盖了人口统计学、社会经济学及健康状态和功能等多方面内容，为探索跌倒危险因素提供了丰富的素材。本文同时利用横断面和随访调查资料，能推断因果关系，结论具有较高的证据等级。但本文关于跌倒的数据也存在一定局限性：缺少对跌倒的专项调查，未采集跌倒发生时居家环境、光照、天气等因素，研究报道，居住环境是老年人跌倒的首位原因，30%～50%的跌倒是由环境因素所致〔18〕，较拥挤的环境导致老年人的户外活动增加，进一步提高了户外跌倒的比例；另外，虽然对老年人健康状况和平衡能力进行评估，但相关变量如步行速度、重复从椅子上站起的时间等缺失较多，限制了进一步数据挖掘。

综上，多方面因素如慢性病、服用药物、精神状态、个人生活习惯等均与跌倒相关，跌倒是由生理因素、心理因素和环境因素相互作用的后果。近期和远期跌倒风险的危险因素并不完全一致，预防和治疗应该在全面评估的基础上采取综合性措施，减少跌倒的危险因素，降低跌倒的发生。