痛风患者降尿酸治疗敏感性与中医证型及临床特点的相关性

贺超 龙伟 吴锐

(1南昌大学第一附属医院风湿免疫科，江西 南昌 330000；2南昌大学医学部)

有研究表明在我国原发性痛风已经成为继糖尿病后发病率最高的代谢性疾病〔1〕。痛风或高尿酸(UA)血症不仅会影响关节，同时也是糖尿病、高血压、心脑血管疾病、肾功能不全等的独立危险因素〔2，3〕。正基于此，2012年美国风湿病学会(ACR)痛风治疗指南提出了达标治疗理念，认为长期有效地控制血UA(SUA)水平在360 μmol/L以下是痛风及高UA血症治疗的主要目标〔4，5〕。本文分析降低UA药物达标剂量与患者中医证型、临床特征、实验室检查、并发症等的关系。

1 材料与方法

1.1 对象 2017年1～12月在南昌大学第一附属医院门诊及住院部就诊的520例痛风患者。纳入标准：①所有患者既往痛风发作符合2015年ACR/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)痛风分类标准，且符合《中医临床诊疗术语·证型部分》中对痛风性关节炎的诊疗标准；②未合并恶性肿瘤、心力衰竭、呼吸衰竭等严重性疾病。

1.2 研究方法 记录入选者一般情况，包括性别、年龄、病程、体重指数(BMI)等。按照中医诊疗方法进行中医分型。记录治疗前后的相关检查数据：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、红细胞沉降率(ESR)等。隔日测量两次以上血压以明确是否合并高血压。仔细查体明确是否合并痛风石。作泌尿系彩超明确是否合并泌尿系结石。记录合并糖尿病、高血压、高脂血症、痛风石、泌尿系结石、肾功能受损情况。详细询问近1年痛风性关节炎发作频率(n次/年)。完善相关检查后开始降UA治疗，根据每例患者实际情况选用不同的降UA药物(非布司他片及别嘌醇片)，从小剂量开始加量，每月一次复查SUA，直至SUA值连续3次至300～360 mmol/L，记录降UA药物剂量作为达标剂量，分别定义敏感组(别嘌醇片300 mg/d以内、非布司他片40 mg/d以内)、抵抗组(别嘌醇片400 mg/d以上、非布司他片80 mg/d以上或两药联合)。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验，方差分析，χ2检验及二元Logistic回归分析。

2 结 果

232例患者在3～6个月内SUA达标，288例未达标或未按时复诊。232例达标患者中敏感组203例，男199例，女4例；抵抗组29例，男26例，女3例。

2.1 两组发病年龄、病程、BMI、痛风发作频率比较 敏感组病程明显短于抵抗组(P<0.05)，关节炎的发作频率也显著小于抵抗组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组并发痛风石、泌尿系结石，合并高血压、高血脂、糖尿病、肾损伤情况 敏感组并发痛风石、合并高血压、高脂血症及肾损伤的发生率显著少于抵抗组(P<0.05,P<0.01)。见表1。

2.3 两组实验室指标比较 敏感组中治疗前Scr水平、达标后Scr水平及初始SUA水平明显低于抵抗组(P<0.05)；两组BUN、全血细胞计数、尿比重、ESR等指标均无显著差异(P>0.05)。见表1。

2.4 两组中医证型分布情况 敏感组以湿热蕴结证型为主，抵抗组多见痰瘀互结证型，两组证型分布差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.5 多因素回归分析 Logistic回归分析显示，以痛风患者SUA达标剂量为应变量，将以上敏感组与抵抗组之间有显著差异的指标全部作为自变量，结果显示，病程长、合并高血压、合并高脂血症、并发痛风石、初始SUA水平高及中医证型表现为痰瘀互结证，均为原发性痛风患者降SUA药物的达标应答剂量的独立危险因素。长病程〔OR=1.068，95%CI(0.953～1.279)，P<0.05〕，较高的高血压率〔OR=1.355，95%CI(1.147～1.619)，P<0.05〕，较高的高脂血症率〔OR=1.267，95%CI(0.946～1.316)，P<0.05〕，较高的痛风石率〔OR=2.397，95%CI(2.146～2.635)，P<0.05〕，较高的初始SUA水平〔OR=1.101，95%CI(0.835～1.254)，P<0.05〕，中医证型表现为痰瘀互结证〔OR=1.275，95%CI(1.151～1.467)，P<0.05〕均会导致痛风患者需要更大剂量的降UA药物。

表1 两组一般资料、并发症、实验室指标、中医证型分布比较

3 讨 论

UA负荷过多体现为基线时SUA水平高、病程长、并发痛风石。本研究证实这些因素与降UA药物达标剂量增大有关。这与其他研究结果相符，如于飞等〔6〕通过对72例痛风患者的研究发现，痛风患者如果具有较长的病程、多个关节受累、多发痛风结节、关节B超提示滑膜增厚则提示对降UA治疗应答不佳，疾病预后不良。陈勇等〔7〕通过对126例已达标痛风病人分析发现饮酒、BMI大、Scr高是达标治疗的危险因素，而有家族史、定期复诊是达标治疗的保护因素。同样本研究也显示肾功能受损的痛风患者对降UA治疗反应差，原因可能是尿酸盐沉积于肾脏可导致尿酸盐结晶在髓质肾间质及集合管内形成UA微结石，急性期尿酸盐结晶周围可以呈灶性炎症细胞浸润及其后纤维组织增生和包绕，慢性病变呈间质纤维化，肾小管变性萎缩，从而出现肾功能损害。肾功能损害的出现往往意味着痛风进入慢性期。李春霞等〔8〕通过对176例痛风患者研究发现饮酒情况、家族史、医嘱执行情况、定期复诊和BMI水平是影响SUA达标治疗的主要因素。本文结果也提示并发了高血压的痛风患者对降UA药物反应差，可能需要更大剂量的治疗。其机制不明确，可能与高血压继发肾脏血流改变、肾素血管紧张素醛固酮系统激活，从而影响肾小管对UA的分泌及重吸收等有关。

本研究发现敏感组与抵抗组中医证型分布有显著差异，敏感组以湿热蕴结型为主，临床表现为身热口渴，头身肢体沉重刺痛，胁下痞块，小便不利，便溏不爽，舌质紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩等；而抵抗型主要为痰瘀互结证型，表现为以局部肿块刺痛，或肢体麻木、萎废，胸闷痰多，或痰中带紫暗血块，舌紫暗或有斑点，胎腻，脉弦涩等；既往有研究〔9〕表明这两组证型在BMI、病程、Scr水平、SUA水平有显著差异，痰瘀互结型多为病程长且肾功能受损患者，这也是此类证型对降UA药物抵抗的原因，因此中医证型可以作为判断对UA治疗是否敏感的危险因素。

综上，SUA持续达标治疗是痛风治疗的关键，痛风患者若有病程长、关节炎发作频率高、合并高血压、合并高脂血症、并发痛风石、并发肾功能损害、初始SUA水平高、中医证型表现为痰瘀互结证，则提示需要更大剂量的降UA药物治疗，患者的预后也相对较差。