本科生阶段全科医学教学模式研究

祁祯楠，董爱梅，韩晓宁，齐建光，周国鹏，曾辉，魏雅楠，迟春花*

现阶段，随着国家深化医改、大健康战略的实施，全科医生的作用和地位日益凸显，居民对于健康的需求使得全科医生成为满足人民群众日益增加的健康需要与不均衡不充分的医疗资源之间的平衡枢纽［1］。本科生全科医学教育作为全科教育的启蒙阶段，对后续医学生的职业选择存在着深远的影响［2］。《全科医学概论》［3］作为帮助医学生了解全科思想、培养全科思维、激发从事全科兴趣的一门课程，在本科生阶段加强全科医学教育，对促进医学人才踏入全科领域具有很大的帮助和促进作用，是全科医学教育的先导和基石［4］。北京大学医学部（北医）作为国内最早一批开展本科生全科医学教育的高等医学院校，在全科医学的教育上积累了很多的经验，并逐渐形成了“以概念渗透、理论灌输、实践结合、社区导向”为特点的本科生全科医学教学模式［5-6］。为更好地传播全科医学理念、加强本科生全科医学教育，北医全科医学学系在管理体系、教学设置、课程反馈等方面进行了积极的探索，经过10余年发展，形成一整套较为完善的教学评估体系，为其他院校开展本科生《全科医学概论》课程提供一定的借鉴意义和参考价值。本文对北医全科医学学系本科生阶段全科医学教学模式进行了探讨，使更多的医学生对全科医学的基本概念及全科医生的工作内容有所了解，为未来医学生成为全科医生的职业选择奠定基础，也为其他学校全科医学学系本科生阶段全科医学教学模式的开展提供参考。

1 我国医学院校本科生《全科医学概论》课程开设现状

在我国招收临床医学专业的130余所医学院校中，到2010年底开设全科医学相关课程的仅63所，其中开展社区实践的12所院校平均实践时间仅为4 h［7］。我国仅有46.1%的医学院校开设了全科医学课程，在课程性质、教学时长、师资数量、师资知识结构和配置情况等方面存在差异，发展不平衡［8］。有学者调查我国60所医学院校后发现，41所（68.3%）院校建立了全科医学教学机构，58所（96.7%）开展了全科医学相关课程，有31所院校设立了全科医学研究生培养点。调查还显示多数医学院校认为，目前社区带教师资的临床教学水平不能充分满足全科教学需要，社区教学基地的教学水平直接影响教育培训质量，影响学生全科医学专业观念的建立和专业信心的树立。全科医生社会认知度低、收入低，普遍不愿从事全科工作，参与带教的积极性不高［9］。我国医学院校开展本科生《全科医学概论》课程仍面临重重困难。

2 北医本科生全科教学管理体系

院校阶段全科医学教育作为临床医学教育体系的重要组成部分，使医学生早期接触临床医学、接触全科医学教育，其教育目的是使医学生掌握全科医学的基本理论、基本知识和基本技能，提高其对常见健康问题和疾病的防治能力［10］。北医借鉴国外成熟经验，在北医成立全科医学学系，在附属及大部分教学医院成立全科医学教研室、全科住院医师规范化培训临床实践基地，并将优质社区吸纳为全科住院医师规范化培训基层实践基地。北医全科医学学系由承担全科医生教育培训任务的所有医院和社区全科医学师资共同组成，每一家医院的全科医学教研室，均由医院临床培训基地和社区基层实践基地的全科师资共同组成。北医全科医学学系和各全科医学教研室均定期召开工作会议，结合工作需求，收集各方反馈，不断推进和完善本科生阶段全科医学教育工作。部分不满足全科住院医师规范化培训基地标准的优质基层医疗卫生机构，北医将其纳入社区卫生教学基地，使之作为全科医学教育的重要阵地而发挥良好的作用。北医的《全科医学概论》课程，形成《全科医学概论》课程教育体系化链条，将教学手段、方法的选择和应用都基于社区场景，围绕实习目标进行培训。北医高度重视全科医学的发展，将其作为大学教育教学改革的顶层设计之一，在管理部门支持下，北医全科医学学系借助各级行政部门对全科人才培养进行整体设计和资源整合。

在全科师资队伍建设及师资人员选拔上，北医全科医学学系采取针对性分层次的师资选拔及培养方案，以《全科医学师资培训实施意见（试行）》（卫办科教发〔2012〕151号）为标准，选拔深入了解全科教学理念、具有良好理论授课能力、掌握多样化教学模式、能开展针对性主题教学的中级职称及以上师资担任本科生《全科医学概论》授课教师。所有授课教师均参与过北医全科师资骨干培训班，核心教师均经过英方全科团队认证培训。参与《全科医学概论》授课的临床实践基地师资共17名，均具有副主任医师及以上专业技术职称，其中教授3名、副教授4名；基层实践基地师资共20余名，均为具有全科医师资质和丰富社区医疗工作经验、获得北医认可带教资格的中级及以上职称师资。《全科医学概论》理论授课由医院及社区的优秀全科带教教师联合进行，统一课件、集体备课，在社区实践方面，由社区带教教师负责相关教学工作。

3 本科生《全科医学概论》课程设置

3.1 教学内容 本科生《全科医学概论》课程采取集体备课策略，由医院及社区全科带教教师共同参与课程设置及内容设定，及时跟进国内外全科领域最新进展，将先进的教学形式融入全科理论教学中。经完善后的《全科医学概论》设有课堂讲授18学时及社区实习56学时，教学内容涉及全科概论、全人照顾、健康教育与健康促进、交流沟通、诊疗技能（如转诊等）、家庭为中心的健康照顾、慢性病管理、公共卫生、不同阶段健康问题、特殊人群健康问题（精神疾病、传染病）、基于问题的学习/以案例为基础的学习（PBL/CBL）。

理论授课涵盖全科医生未来执业中可能面临的相关问题，让本科生对全科医学有全面且初步的了解。以北医2014级临床医学八年制全科医学课程为例，《全科医学概论》的理论授课题目：全科医学的原则性问题（2学时）、不同阶段健康问题的社区管理（女性、儿童、临终关怀、精神障碍、传染病）（4学时）、全科医学中的交流与沟通（2学时）、以家庭为单位的健康照顾（2学时）、叙事医学（2学时）、医学人文（2学时）、全科医师岗位胜任力讨论课（分组讨论：交流沟通、合作、职业精神）（2学时）、基于社区常见症状的分组案例讨论（2学时）。基于社区常见症状的分组案例讨论，讨论课的地点设置在社区，由全科医学专业学位第三学年的研究生担任助教，由医院的全科医学研究生导师和社区全科医学师资共同担任指导教师，讨论课本科生参与踊跃、互动充分，激发了医学生对临床医学的兴趣，也使医学生对全科医学有了一定的认识。

通过基层实践教学，培养医学生以人为本的理念，促进学生了解全科医学是对个人和家庭提供连续性和综合性卫生保健服务、关注躯体健康及心理健康、关注医疗和预防的医疗模式，使学生对全科医学产生兴趣甚至坚定职业志向［11］。因此，在《全科医学概论》社区实践时，由社区基地带教教师负责教学工作，实习主要包括：社区卫生服务机构介绍（4学时）、家庭医生式服务介绍（2学时）、全科门诊及慢性病管理（8学时）、老年健康管理（2学时）、健康档案建立及使用（2学时）、全科医疗健康档案（SOAP病历）书写方法（2学时）、接诊技巧（2学时）、健康宣教（2学时）、中医全科门诊及适宜技术（8学时）、双向转诊及全科急救（2学时）、儿童保健（4学时）、妇女保健（4学时）、精防门诊（4学时）、社区访视（4学时）、社区养老（4学时）、社区康复（2 学时）［12］。

3.2 教学形式 《全科医学概论》课程不同于其他教学课程，其涉及内容广泛、理论实践结合紧密，为更好地帮助本科生在有限的学习时间内尽可能全面充分地了解全科医学，在教学形式选择上，采取多样化教学方法，在课堂教学中采取小班教学、病例讨论、角色演练等多样化教学形式；在社区实践方面，采取岗位轮转策略，让本科生充分了解社区全科医生在全科门诊、慢性病管理、健康教育、妇幼保健、健康档案、家庭医生签约等方面所开展的实际工作，帮助本科生更加深入地了解全科医生的岗位职责和职业成就。

基于多元融合的全科教学形式设计，开展PBL/CBL情景式教学模式。PBL重视师生间的双向交流和互动，CBL侧重培养学生自主分析、决策能力，在较为真实的情境下，将两种教学模式结合，能够弥补学生学习的盲目性，提高学习的主动性［13］。同时，在基于症状的分组讨论中，邀请高年资全科住院医师加入讨论小组，带领本科生针对某一具体问题展开深入探讨，专题设计主要从全科全人全方位的社区全科理念入手，旨在帮助本科生能够运用全科思维看待医学问题，在专业知识外，仍需考虑心理社会因素对疾病产生的影响，高年资全科住院医师也能从本科生教学中加深对全科的理解，为未来从事全科事业奠定思想基础。

4 教学反馈与持续改进

4.1 课时调整 在本科生阶段开展全科医学教学的目的是通过课堂授课和社区实习，使医学生对全科医学的基本概念及全科医生的工作内容有所了解，使医学生获得全科医学和社区服务的基本知识。我国医学本科生阶段全科医学教学课时数与国外比较差距明显，课时数不足也是导致医学生对全科医学不了解、对从事全科事业决心不强的原因之一［14］。随着本科生《全科医学概论》教学内容的不断丰富，现有的课时数难以充分满足全科医学的教学需求，经过数年教学实践，北医根据国家发展需求和学科建设需要，积极实行课程教学体系改革，将《全科医学概论》由18学时理论课+36学时社区实践调整为18学时理论课+56学时社区实践课，增加社区实践时间，让本科生尽早接触临床、接触社区，早日建立对全科医学、全科医生、基层服务项目的直观认知，为未来职业选择和专业发展提供基础。

4.2 评估与反馈 我国全科医学培训网络尚不完善，尤其是在临床轮转和社区实践基地轮转的规范管理、实践教学管理上仍有待加强，这就需要授课教师及医学生进行持续性的双向反馈［15］。为更好地完善课程体系设置，建立健全反馈机制，北医采用学生评分的方式，创建课程反馈评估问卷，问卷内容涉及课程反馈和考核评估两部分。课程反馈是在每节课程结束后，发放课程反馈评估调查问卷，由学生从授课效果反馈、是否有必要授课及印象最深刻的内容等方面进行评估。对授课效果的反馈包括优秀、优良、良好、一般、差。考核评估反馈从课程考核是否合理、考核方式是否优于传统闭卷、八年制是否有必要开设《全科医学概论》课程3方面出发，每位同学根据自己的实际感受作答，并提出改进建议。

以北医2009级临床医学八年制为例，共有30位同学参与此次评估。在课程反馈中，关于课堂教学，学生反馈印象深刻的内容主要有以下几个方面：授课教师讲课形式风趣幽默；对全科特色内容如临终关怀、慢性病管理、家庭问题、精神卫生、社区传染病监测等问题有了更深入的认识；学会从全人角度思考问题。关于社区实践，学生反馈印象最深刻的内容是：全科门诊的全面性、社区与医院间的双向转诊及用病例模拟全科接诊。

关于课程改进建议，同学们各抒己见，纷纷提出了自己的改进意见，主要有以下问题需要改进：（1）对社区实践提议：延长实践时间；增加社区中医见习；提高实践目的性和针对性；统一实践标准，避免因社区不同导致实习效果不统一；对社区带教教师进行培训；增加实践讨论交流、增加社区实践内容的丰富性，尽可能多地参与全科门诊实践，希望了解社区运营模式，将社区实践穿插到理论授课中，适当增加三级甲等医院全科门诊见习。（2）关于课程教学提议：增加案例、情景教学；增加小组讨论；采取多种教学方式活跃课堂气氛；有条件时邀请英国全科医生交流；小班教学；讨论课前提前发放材料；增加试听教学材料；增加各国全科医学制度方面介绍；分组讨论应该分开进行，避免相互干扰。

在考核评估中，30位同学中有28位（93.3%）同学认为考核合理、28位（93.3%）同学认为考核方式优于传统问卷、26位（86.7%）同学认为有必要开设《全科医学概论》课程。有2位同学表示希望闭卷考试、减少论文比重及增加平时成绩和社区实践比例。

基于课时调整及问卷调查建议，北医全科医学学系在《全科医学概论》课程设置及教学形式上进行了反复多次的修改，力求达到最佳教学效果。经过多年教学探索，从管理队伍建设、课程体系优化、评估手段多样等方面，总结出一套高效、可复制、可推广的本科生全科医学教育经验，并逐渐形成了“以概念渗透、理论灌输、实践结合、社区导向”为特点的本科生全科医学教学模式。为医学生提供更全面明晰的全科医学整体观，帮助建立全科医学感性认知，为未来医学生成为全科医生的职业选择奠定基础。

作者贡献：祁祯楠、董爱梅负责文献综述和论文撰写；韩晓宁、齐建光、周国鹏、曾辉、魏雅楠负责数据分析和报告；迟春花负责项目组织管理和论文修订等。

本文无利益冲突。