腹腔镜经腹膜前疝修补术治疗老年人股疝

苏宝威 李旭慧 白明辉 刘海潮

股疝是指疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出而形成的疝，其发病率约占腹外疝的3%～5%[1],因股管几乎是垂直向下的，疝内容物直线状下坠出卵圆窝，突转向前，形成一锐角，加上股环本身狭小，周围韧带坚韧，极易发生嵌顿和绞窄[2],若处理不当，极易发生严重后果[3]。随着人们对腹股沟区解剖的进一步认识及腹腔镜技术和材料学的飞速发展，腹腔镜经腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)对股疝的治疗逐渐被疝外科医师重视，也对股疝的治疗起了一定的推动作用。腹腔镜经腹膜前疝修补术不仅创伤小，恢复快，切口感染率低，而且可以发现隐匿性疝、探查嵌顿疝内容物有无坏死等优势已经被广泛认可[4，5]。本文通过回顾2015年3月至2018年1月郑州大学附属洛阳中心医院采用TAPP修复老年人股疝36例，取得了良好的效果，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入36例患者，其中女性28例，男性8例；年龄60～85岁，平均年龄71.2岁。合并直疝5例，嵌顿疝但疝内容物未坏死2例。伴高血压10例，糖尿病8例，冠心病9例，脑梗死3例,前列腺增生5例。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，头低脚高10°～15°，气管插管，全身麻醉，取脐上缘横弧形切口长约10mm，刺入气腹针，建立CO2气腹，气腹压力设置为10～12mmHg，置入10mm一次性Trocar，置入30°腹腔镜镜头，辨认5条皱襞、2个陷窝，探查腹腔及双侧腹股沟区，确定疝环口的部位、大小、疝内容物等，直视下在患侧腹直肌外侧缘平脐和对侧腹直肌外侧缘平脐下约3cm处置入5mm Trocar。术中所见疝内环口直径约1.5～2.5cm，疝内容物多为小肠、大网膜、输卵管等，在疝环口上缘约2cm处沿髂前上棘与脐内侧皱襞切开腹膜，游离腹膜后进入腹膜前间隙，注意避免损伤膀胱及腹壁下动脉，分离疝囊时要注意股动静脉，防止损伤。如疝内容物嵌顿，疝环口较小，还纳有困难时，可在股血管对侧切开少许内环口处腹膜，并松解髂耻束，均有利于疝内容物的还纳。疝囊游离后，继续向内侧分离，进入Retzius间隙，暴露耻骨联合和Cooper’s韧带，注意防止损伤死亡冠，再向外侧分离进入Bogros间隙和髂窝间隙，注意防止损伤疼痛三角内的神经，男性精索腹壁化，女性保留子宫圆韧带。采用3D-MAX补片(巴德公司)或PP1509免缝合补片(科惠公司)置入，充分覆盖整个肌耻骨孔，铺平，采用3D-MAX补片时用康派特医用胶点状固定，女性均在子宫圆韧带处将补片开穿过后缝合开口，3～0薇乔线连续关闭腹膜。

2.结果

2.1 手术及术中情况 本研究36例患者手术均顺利，无中转开刀手术，术中所见疝内容为小肠21例，大网膜12例，输卵管3例。

2.2 术后及随访情况 术后患者发生尿潴留2例，均为合并前列腺增生患者，给予留置导尿2天后拔除尿管后可自主排尿。术后血清肿3例，给予局部加压、理疗后于术后1月左右基本吸收。术后患侧下肢深静脉血栓发生2例，给予低分子肝素钙治疗2周后治愈。术后无伤口感染、肠梗阻、局部疼痛不适等并发症，无死亡病例。手术切口均为I/甲。随访6～20个月，失访1例，无疝气复发、补片排异及感染和局部慢性疼痛病例。

3.讨论

据Groin Hernia解剖学上的“肌耻骨孔(MPO)”概念，股疝可看作是一种特殊类型的腹股沟疝[6]，因女性骨盆较男性宽大，联合腱和腔隙韧带薄弱，故股疝多发生于女性。我国人口老龄化趋势日益加剧，高龄患者一般合并慢性支气管炎、哮喘、肺气肿或便秘等导致腹内压增高的慢性病，加之老年患者韧带变松弛，腹壁肌张力减低，故股疝的发生率在老年人中较高[7]。且老年人多合并有各种内科慢性病，病史长，接受手术意愿低，局部解剖条件差等特点，使得老年股疝的临床治疗更具复杂性和特殊性[7]。

目前对股疝最有效的治疗方法为手术，手术方法有传统Lichtenstein、McVay术式、开放无张力疝修补术及腹腔镜下疝无张力修补术。传统术式是将两种不同的组织强行缝合，术后局部张力大，疼痛发生率和复发率较高。开放无张力疝补片修补术，虽然未将不同组织缝合，而用人工材料加强腹股沟管后壁，并未能够完全覆盖股环[8]。腹腔镜下疝无张力修补，因其手术视野广、游离范围大，补片可覆盖全部肌耻骨孔，完全封闭股环，具有操作简单、损伤小、恢复快、术后并发症发生率等优势[9，10],日益受到疝外科医师的青睐。

腹腔镜经腹膜前疝修补术(TAPP)治疗股疝的难点主要是疝囊的还纳和分离。对于合并嵌顿的疝囊，分离困难时可由助手于体外手法复位帮助还纳，复位时注意手法轻柔，避免暴力，如仍难复位，可切开少许内环口处腹膜，扩大内环口，还可先将疝囊后方充分游离，穿细纱条后将疝囊向下牵拉，内外结合彻底还纳和分离疝囊，注意还纳分离疝囊过程切勿暴力钝性牵拉，防止疝囊与股血管粘连紧密时，过度牵拉致股血管破裂而发生致命性出血。本组笔者采用此方法均未损伤疝内容物和股血管等。对于女性患者，术中我们都尽量避免切断子宫圆韧带，有研究[11，12]显示切断子宫圆韧带对患者恢复及预后还是有影响的。本组28例女性患者均未切断子宫圆韧带。术中补片要完全覆盖全部肌耻骨孔，补片下缘要确定超过耻骨梳韧带，完全封闭股环，避免补片卷曲、移位。有研究[13]证实腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术后复发的主要原因是补片的卷曲和移位。因TAPP分离空间大，补片在关闭腹膜和关闭气腹等操作过程中可能发生移位或卷曲，因此本组中使用3D-MAX补片的患者，术中我们均采用康派特医用胶点状喷洒固定，防止补片卷曲、移位以减少术后复发可能。

通过本组36例老年人股疝的腹腔镜治疗，笔者总结TAPP有以下优势：腹腔镜手术视野广泛，能更好地探测腹腔，可发现对侧隐匿性疝，尤其对于合并疝囊嵌顿的股疝，能很好地观察嵌顿肠管的血运，判断是否需要行肠切除；腹腔镜手术术后胃肠功能恢复快，可能与腹腔镜术中对肠管的损伤较小有关[14]。腹腔镜手术切口避开了补片放置区域，减少了因切口感染引起补片感染的概率。TAPP手术创伤小，更好地保留了腹股沟区的正常解剖结构，减少了对腹股沟区神经的损伤，有利于患者早期下床活动。TAPP游离空间大，补片可完全覆盖全部肌耻骨孔，且术后与腹横筋膜融合良好，有效降低了术后复发率。Egawa N等[15]研究腹股沟疝的TAPP修复术后并发症的发生率与患者的年龄无关，而是与不良表现状态(贫血、低白蛋白血症)有关。对于具有良好表现状态的老年患者，TAPP是安全的外科手术，其益处与年轻患者相同。

综上所述，对于能够耐受全身麻醉的老年人，笔者认为TAPP治疗老年人股疝是安全、可行的。