老年综合评估的临床应用进展

王丽娜，姜春燕

本文临床价值及局限性：

临床价值：（1）本文以老年综合评估（CGA）的临床应用为主题，有助于医务人员在实际工作中参考；（2）综述了CGA在不同诊疗场所、不同疾病老年群体中的应用，拓宽了医务人员的临床思维；（3）CGA在社区中的应用部分能为全科医生应用CGA为老年人提供高质量的医疗护理保健提供参考。

局限性：（1）CGA在临床工作中的应用缺乏标准化路径，尽管不同疾病及诊疗场所在评估内容总体上大致相同，但目前无论是针对老年群体还是某种老年病，尚无统一标准的或通用的量表；（2）文献主要来源于国外，目前我国应用CGA主要集中在某些三级甲等医院的干部保健科或老年科，故不能全面地反映CGA在我国的临床应用和发展现况。

随着经济、社会及健康卫生事业的发展，我国已加速进入老龄化社会。据统计，2016年中国60岁及以上人口占总人口的16.7%，其中65岁及以上人口占总人口的10.8%［1］。随着年龄增长，人体各项生理机能逐渐下降，老年人的健康问题日益突出。有调查显示，我国74.20%的老年居民至少患有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肿瘤5种常见慢性病中的1种，越来越多的老年人同时患有多种疾病，慢性病共存的情况和急性发病的风险显著增加［2］。衰老作为很多慢性疾病的独立危险因素，给社会和经济资源带来很大的负担，也为老年康复医学带来了新的挑战［3］。在生物-心理-社会医学模式背景下，老年综合评估（CGA）应运而生。CGA不只针对疾病本身，也注重对患者整体情况的了解、评估和干预，是人文医学在临床中的实践体现。其在老年患者的病情评估、疾病筛查、诊疗计划制定、疗效监测、预后随访中均发挥重要作用，是“以人为本”医学理念的集中体现，也是老年医学的标志性技术。本文就近年来CGA在临床中的应用进展进行综述。

1 CGA概念

CGA的概念始于20世纪30年代，当时英国学者Marjory Warren博士从一家综合医院调到一家疗养院后，开始对那里的老年人进行全面评估并给予康复等治疗，使多数老年人摆脱了卧床状态，约1/3患者康复出院回家，据此其提出老年人在入住疗养院前均应进行全面评估及康复治疗［4］。此后CGA的概念逐渐被临床所接受。全面的老年评估（也称为多学科老年评估）被定义为一个多维度、多学科的诊断，旨在确定老年人的躯体健康、功能状态、心理健康、社会环境状况以及潜在的医疗问题，目标是制定一个总体治疗计划和长期随访计划，以保护老年人健康和功能状态为目的，最大限度地提高老年人的生活质量。现在其被视为老年医学的一门“技术”。CGA是一个复杂的过程，内容不仅包括评估，还包括评估后的干预措施和随访，实际上是多学科诊断和处理的整合过程。在我国，老年医学专科医师教育委员会指定CGA为老年科医师应该掌握的5项技能之一［5］。

2 CGA评估内容

CGA是老年医学的重要内容之一，老年人的健康问题复杂多样，要求医护人员从不同维度、多层面发现老年健康问题，继而制定全面的个体化干预计划，逐渐由“以疾病为中心”转变为“以患者为中心”，即由针对单纯疾病的传统诊疗转向整合多学科的综合评价及整体治疗方式的过渡，在老年人的医疗保健中有重要意义。CGA在不同文献中所评估的内容不尽相同，主要集中在一般医疗评估（疾病诊断、老年综合征、多重用药）、躯体功能评估（自理能力、移动和平衡能力）、精神心理评估（认知功能、情感状况）、社会评估（社会功能、社会心理、居住环境）等方面［6］。

3 CGA在临床中的应用

3.1 CGA在门诊患者评估中的应用 在美国，CGA在老年门诊医疗中非常重要，筛查和评估老年综合征，特别是跌倒、尿失禁、衰弱和认知障碍等是老年门诊医疗的重要工作内容，可提高护理质量，并为老年患者就诊过程节约成本［7］。随着国内老年医学的发展和对CGA认识的不断提高，目前我国也逐渐在老年门诊中开展CGA，包括对出院老年患者进行随访以及对老年门诊患者进行评估，评估团队中包括老年科医师及护理人员、营养师、物理治疗师、心理治疗师、药师等［8］，该项工作也逐渐得到老年人及社会的认识与认可。在门诊患者中，应用CGA也可以评价某种疾病与老年群体总病死率的关系。如体位性低血压是65岁以上人群常见的临床问题，FREUD等［9］纳入老年门诊患者1 050例，其中626例接受了CGA，评估内容主要包括社会人口特征、体质指数、功能和认知状态、老年综合征和共病等，并与总病死率数据进行相关性分析，结果显示：在老年衰弱患者中，体位性低血压并不是影响总体病死率的独立危险因素。

3.2 CGA在急诊患者评估中的应用 与年轻患者相比，老年患者给急诊科带来了更大的压力。老年人日常活动能力下降，多种合并症和脏器功能下降的相互作用使老年患者常处于衰弱状态，其在急诊科的评估和管理较复杂，耗时长，而且要求专业的老年医学技能。在急诊科提供CGA是在紧急护理环境下发展起来的老年医学原则，评估内容包括衰弱程度、认知障碍、多重用药、居住环境和经济压力等［10］。随着老年人急救护理需求的增加，CGA将逐渐成为急诊科的核心，形成以患者为中心的提供安全和可持续诊疗措施的场所，包括在急诊室提供更多的急性老年病评估，使患者入院或出院时随时获得CGA服务。同时，其必须包括提供安全的替代方案。在急诊外科，CGA已成为老年人躯体、心理、功能和社会问题评估的多模式既定方法，与以患者为中心的多学科针对性干预相结合，已被证明可减少患者住院时间，降低再入院率，改善肿瘤外科、血管外科、整形外科和普通外科等急性住院患者的功能状态［11］。对于老年急性病，CGA同样是诊疗的重要组成部分。WESTGARD等［12］在瑞典西部一所大学附属医院进行CGA试验，研究对象为随机就诊于急诊室的急性病发作、75岁及以上虚弱多病的老年人，干预组接受CGA（即一个以患者为中心的多学科小组提供的合作诊疗），对照组则给予常规护理；结果显示CGA不仅可行，而且提高了患者急性病发作时在CGA基础上给予相应救治的安全性和合理性。以急诊科为基础早期进行CGA的主要优势之一是多团队评估后不会在评估项目上重复，可在患者向病房转运时完成交接，而不用等到患者被转移到危重症病房或监护室才进行，就急诊科的出院率、住院时间和再入院率而言，这种基于CGA的诊疗方式较普通方式不仅可行而且有利［13］。

3.3 CGA在住院患者评估中的应用 20世纪70年代，美国在退伍军人医院的老年住院患者中应用了CGA，发现CGA能够早期发现老年人的健康问题，采用CGA干预后能改善预后、降低医疗费用、提高患者满意度。为了追求老年人更好的健康愿望和较高层次的生活质量，美国国家健康研究院于l987年组织相关专家共同制定了CGA，并作为老年医学的一种新技术进行推广应用。目前CGA在西方国家已得到广泛应用，成为老年医学中不可或缺的工具。在我国，CGA也最先应用于病房住院患者，但由于我国老年医学起步较晚，目前尚未在所有的老年科普及开展。一项荟萃分析显示，如老年患者在住院期间接受全面的老年评估，并给予积极有效的干预，则患者的认知功能明显改善，同时入院率、病死率、疾病恶化率也明显降低［14］。研究表明，在住院时间相同的情况下，接受CGA患者的功能状况和生活质量明显改善，CGA护理方式更受到患者青睐［15］。通常，为了满足复杂患者的需求，重组和更多结构化的医疗护理管理以可接受的成本改善患者健康结局。当然，在施行CGA时，需要另外花费时间、人力，然而对于患有多发病、需要长期护理的老年人而言，这部分费用通常被认为是合理的。有学者提出，对合并多发病的老年人进行相对简化、保证效率，且降低CGA成本的管理方式可能会更有效地满足这一复杂患者群的需求［16］。

3.4 CGA在社区患者评估中的应用 在社区中开展CGA，可以充分利用社区卫生服务机构的资源，满足老年人的保健需求，改善并维持老年人健康功能水平。CGA有助于早期识别和治疗社区老年人老年综合征的发病情况，提高老年人生存率和生活质量。老年综合评估量表（EASY-care）常用于社区老年群体，具有高度的可行性和实用性，能节约成本效益［17］。在社区老年群体中，以护士为主导、多因素干预协调的CGA具有良好的效果，社区老年人的功能衰退、活动能力下降可能会被全面的CGA及早期干预推迟或阻止。总之，CGA可以有效预防社区老年人的功能下降并提高自我效能，这种基于个人量身定制的多因素干预和以护士为主导的护理协调注重个体化护理及治疗。一项以保护社区老年人独立生活的研究正作为荷兰全国护理安老计划的一部分正在开展中［18］。

3.5 CGA在不同疾病患者评估中的应用

3.5.1 CGA在肿瘤患者评估中的应用 CGA在肿瘤患者中应用最为广泛，取得了令人瞩目的效果。目前CGA被应用于老年人头颈部肿瘤、胃肠癌、泌尿系肿瘤及血液肿瘤等方面。BRUGEL等［19］进行过一项开放式、多中心、随机、对照、平行试验，选择70岁以上接受标准头颈部鳞状细胞癌治疗的患者为研究对象，干预措施包括由癌症治疗前的老年病学家进行CGA，选择同一类别癌症老年患者，由同一老年病医师制定标准化干预措施，并在干预6个月后再次进行评估，随访24个月，评估的主要标准包括死亡和躯体功能（日常生活活动分数降低≥2分，体质量减轻≥10%），次要标准包括无进展生存期、生活质量、药物毒副作用、治疗计划费用等；结果显示当CGA后的干预措施加入老年人头颈部鳞状细胞癌治疗的标准护理中时，患者6个月后的治疗体验显著改善，如生存质量、功能状态和体质量，即完整的CGA会改善癌症治疗选择，对患者特定癌症治疗的耐受能力可能会有帮助。由此可推断，老年人随访期间的个体化癌症治疗（包括调整治疗方案、基础疾病和并发症的治疗）能提高生活质量，并减少无计划的入院和住院时间，具有可行性。有研究显示，脆弱老年人调查（VES-13）对受损的功能状态具有高度的预测性，因此被认为是在进行全面CGA之前评估老年癌症患者的一种有用的初步手段［20］。

3.5.2 CGA在血液病患者评估中的应用 血液病的发病率随年龄增长而增加。在老年血液病患者中，如果没有全面的老年评估，可能会错失重要的信息，因此需要有效的筛查工具。G8工具可以作为老年恶性血液病患者的有效筛查工具，以确定哪些患者会受益于CGA［21］。对老年恶性血液病患者进行异基因造血干细胞移植前，可通过CGA在评估病情后决定是否可行。研究结果显示老年血液病患者的日常生活能力、生理储备、生活质量等可影响预后，CGA对预后有独立预测价值［22］。

3.5.3 CGA在精神疾病患者评估中的应用 积极应对人口老龄化需建立在正确认识老年人身心特征、充分理解老年个体和群体与社会、物理环境的关系的基础之上，这一基础正是源自老年精神心理疾病研究。一项针对年龄在60岁或以上老年患者的精神病学研究显示，社会支持和生活事件与晚年抑郁症有关［23］。了解老年人群生活质量损害情况，对规划老年群体的医疗保健至关重要［24］。CGA中对认知功能的评估有助于早期发现易被忽视的老年人精神及心理问题，并及早干预，从而使老年人获益。

3.5.4 CGA在外科手术后患者评估中的应用 CGA可评估术后患者的整体状态，对评估预后具有参考意义。一项收集1 425例年龄≥65岁的髋关节骨折患者的前瞻性研究结果显示，在住院期间进行CGA与1个月内病死率降低相关，髋部骨折患者的生存率可通过院内CGA得到改善［25］。CGA不仅有助于评估预后，在不能手术的患者中亦有助于确定采取何种治疗方案［26］。

4 小结及展望

综上所述，CGA是一个多维、多学科的诊断过程，侧重于评估老年人的功能、心理，对了解老年人的生活质量、规划针对性预防性医疗保健至关重要［17］。在生物-心理-社会医学模式背景下，CGA以其独有的优势日渐渗透到老年医学和临床研究的方方面面，对于老年病的诊治与管理有极高的临床应用价值，是一种识别老年综合征及明确老年人健康状况的实用工具［27-29］。随着世界范围内老龄化人口的快速增长和老年医师队伍的相对缺乏，提高医护人员识别和管理老年综合征成为一种迫切需要［30］，为了更方便地实施CGA，有学者提出了“简版”CGA （BTA），包括认知障碍、情绪障碍、尿失禁、视觉障碍、听力障碍、营养不良、骨质疏松、步态和平衡障碍的评估，并取得了一定的初筛效果［31］。在老年群体的医疗保健中，CGA的临床应用能全面评估老年人整体状态，早期发现机体可能存在的问题，进而给予早期干预，达到改善老年人健康状态的目的，有利于促进老年病个体化治疗模式的开展。在精准医学发展的今天，随着CGA研究的不断深入，新理论、新技术的出现和完善会进一步促进CGA在临床中的应用和普及，以提高老年人的生活质量。

作者贡献：王丽娜进行构思设计、文献检索、资料收集整理及文章撰写；姜春燕进行论文、英文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责并监督管理。

本文无利益冲突。