叶天士《临证指南医案》治疗喘证经验撷萃❋

高 兵,程 悦,黄 辉,郭锦晨,石小雨,虎旭昉

(安徽中医药大学,合肥 230038)

叶桂字天士，号香岩，清代著名温病学家和杂病名家。《清史稿》评价其曰：“二百余年大江南北言医者莫不奉为宗师。”叶天士临证从脏腑、络病、痰饮、药性等理论对喘证的诊治作了详细阐述。叶天士熟读经典，师承前贤而时有创见，其临证提出“喘病之因，在肺为实，在肾为虚”“分消上下之势”“治脾胃者，土旺以生金”等实用理论，为后世医家学者治喘所师法。兹从肺郁水气不降，辛宣苦降；久发中阳虚弱，培补脾胃；湿邪壅遏三焦，中满分消；肝升饮邪上逆，辛润通络；下元阴阳两虚，辛润纳气五方面对其辨治喘证经验进行阐述。

1 肺郁水气不降，辛宣苦降

《临证指南医案》[1]曰：“肺郁水气不降。”肺脾同属太阴，肺郁水气内停所致之喘证，多与肺、脾相关。《素问·咳论篇》论述咳嗽病因病机为“皆聚于胃，关于肺”。肺、脾、胃与人体气机和水液运行密切相关。肺为人体之藩篱，肺气郁滞多由寒温失宜、宣散不及、邪蕴肺脏、闭阻肺络所致。肺脾气机相关，脾胃是人体气机升降的枢纽，主管上下，关乎四旁，脾气升肺气亦升，肺气肃降胃气亦和降，肺郁往往影响中焦脾胃[2]。肺、脾、胃三脏气机失调，精微不化，水液输布失常，痰湿蕴于肠间，精微不化则易生溏泻，伏于肺脏，风寒触动，水气不降，壅阻气机，则喘促胸闷。肺郁不宣，水气内停，遇感引动，浮肿喘呛。如《临证指南医案·喘》伊芳湿邪郁肺之喘证[1]194，表现为“先寒后热，不饥不食，继浮肿喘呛，俯不能仰，仰卧不安”。此案患者气分膹郁，以致水道阻塞，大便溏泄，仍不爽利。其肺气不降，二肠交阻，水谷蒸腐之湿，横趋脉络，肿由渐加[3]。叶天士遵“治上焦如羽，非轻不举”，认为治肺“辛宣则通，微苦则降”，并告诫后人“若药气重浊，直入中下，非宣肺方法也”。故以辛宣微苦立法，重在恢复肺气之出入，使水饮循常道而走。临证遂选用张仲景麻杏薏甘汤加茯苓进行治疗。麻黄轻清上浮，疏肺郁、畅气机、利水气、平喘逆，配伍苦降之杏仁升降相合，助肺平喘。薏苡仁、茯苓健脾利水，清利防水湿郁而化热。徐忠可《金匮要略论注》[4]曰：“麻、杏利肺气，微发汗以清皮毛之邪……薏苡、炙草壮筋悦脾而去风胜湿”。诸药合用有宣有降，有散有利，表里分消，肺郁、水气得散，喘呛则愈。

2 久发气泻中虚，培补脾胃

《临证指南医案·喘》曰：“肺为出气之脏。”喘证日久，肺气散越，泄多收少，愈散愈喘。肺虚气泻，则汗出易感，肺虚病久及母则脾之清阳不司转旋，水湿运化失司，痰饮内停，此二者皆为喘证发展病机之关键。“清阳出上窍，浊阴出下窍”。肺脾气虚，升降无权，清阳不升，浊气上犯，则喘而头面诸窍不通，或食入泛呕[5]。肺脾气虚，痰湿停肺，气散不摄而喘，其治疗关键在于痰饮。治痰关键在脾胃，脾胃为人之后天，培补脾胃之气则肺气得盛，水湿得运，痰饮得消，则喘自去，而不必用攻痰逐饮之品。如《临证指南医案·哮》邹氏宿哮肺病一案[1]194，患者哮喘反复，夏三月气泄汗出、食入泛呕。此案患者乃脾胃阳气衰微，痰饮内留之症。叶天士宗“虚则补其母”之旨，认为“治脾胃者，土旺以生金”，喘证肺脾气虚，中虚痰饮内停者，方用四君子汤益气健脾消饮。气虚当补之以甘，人参、茯苓、白术、甘草甘温益气和胃健脾，具有冲和之德。中虚清阳不升者，叶天士方用人参建中汤去姜益气健脾升阳。方中桂枝、白芍、饴糖辛甘化阳，温补中焦，调和营卫，收敛肺气，固护肌表。于建中汤中减去辛温之生姜，防姜之辛散耗伤肺气，加人参重在补益中气[6]。

3 湿邪壅遏三焦，中满分消

“阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少。[7]”湿热之邪内应脾胃，最易损伤脾胃，脾胃气机失调也最易蕴生湿热[8]。湿阻中焦，热蒸湿动，则湿热之邪弥漫三焦。三焦气机不畅，水液代谢障碍，湿热壅塞三焦，在肺则“喘满不甚枕”；在脾胃则胸脘痞闷，大便不通；在肾、膀胱则气化不利，“故见小便不畅甚或不通”。《本草经疏》[9]曰：“肺届金，主皮毛……譬之上窍闭则下窍不通，下窍不通，则水湿泛溢为喘满。”叶天士认为：“热自湿中而来，徒进清热不应”“中满分消之法，必得小便通利，可以援救”。如《临证指南医案·喘》单氏疮毒内攻一案[1]195：患者湿渍三焦，湿邪上干于肺，喘满不坎着枕，其临证利用宣上、畅中、渗下使水道通利，祛除湿邪。其临证选用葶苈子、苦杏仁、桑白皮清降肺气，通泻水湿；桑白皮利小便，泻肺中有水气及肺中火热；大腹皮辛散宣肺，行气利水宽中；通草通行经络，利水，引湿热从小便而出；猪苓、茯苓皮、泽泻均为渗下之品，泻肾与膀胱之水湿。此三者为华岫云：“若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也”之意。厚朴于大队寒凉药中，燥中焦湿，畅中焦之气满，而无热助热之虞。诸药合用，肺气得宣，脾胃得行，肾水能下，三焦通利，肺主气功能正常则喘证得愈。

4 肝升饮邪上逆，降气通络

肝生于左，肺居于右，肝肺调节人体气、血、津液的运行，称为“龙虎回环”。饮停胸胁，影响肝木升发之性，卒然暴怒，肝气冲逆，肝气左升上冲肺金，引动伏肺之支饮，肺失肃降则喘急，胸闷发憋不得卧，脉弦坚；痰饮内阻，肝肺升降失司，阳郁于上，阳气布散不及则两足逆冷。如《临证指南医案·喘》汪氏一案[1]195：患者喘急不得卧，两足逆冷，主要矛盾在肝升犯肺，饮邪上泛，叶天士给予越婢汤宣肺泻热，消散水气。方中石膏虽寒，但辛散之性能增强麻黄宣散水气之性。两足冷，乃阴中有水盛的情况，所以要加石膏发阴中之水。患者日后出现水饮甚者，“背上一线寒冷，直贯两足”，乃水饮较甚、久病入络、肝逆夹饮、经络不通、气机逆乱之征象。此时肝升肺降失宜，气结血伤入络，治宜辛润通络[10]。叶天士宗 “疏其血气令其条达”之旨，在“络以通为用”的原则下，拟用张仲景旋覆花汤加半夏辛润通络，平肝腻降肺气，治疗肝升饮逆之喘证。旋覆花辛散咸润，开气结，通水道，柔肝，通行血脉而无耗散之虞；茜草活血通经，性凉泻肝；青葱味辛通阳入络；半夏燥湿化痰，祛除饮邪，降逆气。增半夏则变疏肝胆和气血为降逆化饮平喘之剂，诸药共奏平肝降肺平喘之功[2]。

5 下元阴阳两虚，辛润纳气

肺为气之主，肾为气之根。喘咳日久，肺气耗伤，延及肾水，气失摄纳则气短喘促，身动即喘；肾阳虚，阴失阳运，夜则溲溺如淋。肺肾金水相关，年老真气渐衰，影响及肺，肺肾阴伤则口舌干燥，形体消瘦。对于真元阴阳两虚之喘证，治当燮理阴阳，偏于温补耗阴，偏于滋阴助痰滞肺。如《临证指南医案·喘》杨氏“老年久嗽，身动即喘，晨起喉舌干燥，夜则溲溺如淋”一案[1]197。叶天士根据肺肾喜润之特性，宗“肾恶燥，以辛润之”之旨，以熟地黄、枸杞子甘润填补肾之真阴；枸杞子补肾、润肺；巴戟天辛甘，温补肾阳，益精血；补骨脂辛温，为培补脾肾之阳的要药；核桃仁入肺肾甘温质润，温肾润肺；青盐咸寒入肾，滋补肾阴；牛膝引诸药下行于肾。诸药合用辛宣开肺，润合肺性；甘温收敛肾之元阳，咸润滋补肾之真阴，纳气平喘，肺肾宣纳协调，喘证向愈。

6 结语

喘证发病缠绵反复，探析叶天士疗喘之思想可知，其临证认为喘证的发生往往以正虚为本、实邪为标，临证辨治喘证应分清标本缓急，重视相关脏腑生化功能的恢复，依病位随方加减。在肺当用辛宣轻润之品，在肝当用降逆通络之品，在脾当益气运化，在肾当辨其阴阳。其次治疗喘多从痰论治，其临证多用温法，乃取温化之意，且多与脏腑辨证相结合，如《临证指南医案》中温肺、温胃、温肾之法。喘病往往久发，痰阻气滞，“久病入络”，故临证治疗喘适当配伍通络化瘀之品。