久病脉象探微❋

李亚飞，张其成

(北京中医药大学，北京 100029)

传统脉象的二十七脉可分为阴阳两种性质，《濒湖脉学》按照表里、长短、大小、强弱、快慢等征象划分了脉的阴阳属性，其中浮、数、实、长、洪、紧、革、散、动、促为阳脉，沉、迟、涩、虚、短、微、缓、濡、弱、细、伏、结、代为阴脉，滑、芤、弦脉为阳中阴脉，牢为阴中阳脉。阴脉多为机体或受到邪气的长期侵淫，或内在的情志不畅，或虚劳等引起的正气或元气不足的脉象，主要表现为长期性的气血亏欠以及在内的五脏虚损。

久病之脉杂而多端，但决定变化不定的久病脉象是正邪二气的交争。与阴脉形成的原因相同，久病脉或也因邪气侵袭暗耗正气或元气，或亦因内在情志失常以及虚劳，或又为上因之综合。只有阴阳二气的动态平衡与充盈，才能使正气或元气不断涌现，这是元气充足的必要条件。但久病使正气或元气虚损，这决定了久病脉亦多表象为阴阳皆虚的阴脉。

1 久病脉象多阴脉

《素问·平人气象论》以脉象反映身体状态，结合久病之人病程较长与脉象出现“小弱以涩”的阴脉等因素，举例说明“小弱以涩”这一属于久病的阴脉象征了久病之人的病理状态，即“脉小弱以涩，谓之久病”[1]97。脉小可表气不足，“弱脉阴虚阳气衰”[2]25，弱脉是阴阳二气皆衰的脉象，是病久正气不足；“涩缘血少或伤精”[2]15，涩脉可明精血亏损，这些相兼的阴脉出现提示人体久病多虚。《素问·平人气象论篇》亦把久病脉与新病脉作出比较：“脉滑浮而疾者，谓之新病。”[1]97这主要是从外感邪气的角度说明新病之人正气未衰，正气奋起抵御邪气，使得正邪交争激烈，出现了“滑浮而疾”的脉象，此相兼脉属阳脉。虽然《濒湖脉学》将滑脉归为阴中阳脉，但这里又出现了浮、疾相兼的阳脉，是从整体的角度讲该新病脉属于阳脉范畴。张景岳也说：“滑而浮者，脉之阳也。阳脉而疾，邪之盛也。邪盛势张，是为新病。”[3]96新病之所以现阳脉是因亢盛的邪气与正气严重对立，使得身体机能亢奋。久病脉之所以正邪斗争趋于缓和而现阴脉，从病邪由气分入于经络脏腑的角度可以说明：“盖天地四时之邪，始伤气分，留而不去，则入于经。”[1]97正气不足以抵御外来邪气，使得邪气由气分之表逐渐深入到五脏所属的经络，再由经络传入五脏，因五脏的正气长期受到邪气侵淫耗损，故出现了偏虚不足的久病阴脉。外感之脉多为阳脉，为新病；内伤之脉多为阴脉，为久病。如果出现二者的颠倒，则是正气严重不足的危重脉，所以《脉如》说：“外感之脉多有余，忌见阴脉；内伤之脉多不足，忌见阳脉。”[4]450另外，情志失常与过度劳损的病程可不经由表入里的过程，而直接累及五脏，使五脏出现病态的阴脉。

久病之中也有复感新病的情况。《素问·脉要精微论》强调，要通过脉色合参区分久病与新病。“帝曰：有故病五脏发动，因伤脉色，各何以知其久暴至之病乎？岐伯曰：悉乎哉问也!征其脉小色不夺者，新病也；征其脉不夺其色夺者，此久病也。征其脉与五色惧夺者，此久病也；征其脉与五色惧不夺者，新病也。”[1]89-90这里说“脉小色不夺”是新病，“脉小”属阴脉，这似乎与《内经》前论“脉小”的阴脉为久病脉矛盾。其实，前论除现“小脉”外，还要兼有“弱”“涩”之阴脉才谓之久病脉，从各阴脉相兼以及参以气色的角度才能确定为久病脉。“脉小”表明邪气较弱，与上述外感的太过邪气当有别：“脉小者邪气不盛，色不夺者形神未伤，故为新病。”[3]122气色尚正常表明形神尚未受到较大伤害，这里出现的“小脉”或亦可视作原来久病的阴脉，当病人出现新的稍有不适情况时，小脉与气色未变表明新病不是久病之衍生。当然也有久病之人的五脏经气尚能维持，尚有各脏脉所主脉象的个性，但是气色已现病态，这时可以判定为久病。另外，病人脉与色都尚是常态，但有苦诉，这是新病势微、尚未影响到气血运行的情况。

2 久病脉贵有胃气与肾气

久病脉虽会出现气血不足的阴脉，但只要各脏脉仍兼有缓脉，尺脉有“沉实而濡”[2]32的本脏脉，人体正气就仍有将复、病向痊愈的希望。因为正常的缓脉是有胃气，尺脉的本脏脉仍显示有肾气，而脾胃为后天之本，肾是先天之本，它们都是脉搏之气得以运行的根本。“脉搏之气不仅需要从先天的‘肾气’中获得，而且需要后天‘胃气’的不断供养。”[5]63脾胃与肾能够产生足够的胃气与肾气以来滋养正气或元气，脾胃与肾保证了脉搏之气的源源不断。

久病的阴脉兼有和缓脉是有胃气，胃气滋养正气的同时，也能保证阴脉不至于再趋衰微甚而消失。因有胃气的缓脉是“缓而和匀，不浮不沉，不疾不徐、不微不弱者”[2]21。如兼有缓脉的久病脉使沉脉不至于过沉甚至沉极不现，使迟脉不至于过迟、迟极不现，使细脉不至于过细、细极不现等。缓脉之所以能够维持诸阴脉，使其不至于衰弱至极，因其有胃气的表现，而胃气又能够滋养正气，从而使生命得以存在下去，甚至会使生命出现转机，故“久病而稍带一缓字，是为有胃气，其生可预卜耳”[6]。

除久病阴脉需兼有和缓脉外，其也要兼具有肾气的沉脉。因肾气的有无可定人生死，“宿病死生主左手关尺。”[4]451此把久病生死的尺度系于左关的肝脉与左尺的肾脉，因为肝藏血，肾藏精，精血可以互生，所以把左关尺的脉象作为精血有无的准绳，一旦精血耗尽，生命也就结束。虽然这里同重视肝肾之脉，但肾为先天之本，肾与肝是母子关系，所以表象肾气或精气的肾脉才是检验生死存亡的终极尺度。故《难经·十四难》曰：“上部无脉，下部有脉，虽困无能为害。所以然者，譬如人之有尺，犹如树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生”[7]，这是把下部的尺脉比作生命的根本。所以，久病脉更要重视表象肾气的肾脉，久病脉有肾脉是生命仍能绵延的前提。

总之，久病之人贵有胃气与肾气，有缓脉的胃气能够滋养脏腑，有“沉实而濡”脉的肾气能够涵养精血，脏腑与精血能够不断化生元气或正气，促进久病之人维持生理机能，并使疾病有趋愈的潜能。

3 久病脉有四时顺逆，脉证相符或不符

久病脉若有胃气与肾气则各部脉兼有缓脉，尺部有“沉实而濡”脉，这是正气或元气充足的表现，身体当不会出现与四时脉相逆或脉证不符的危证。一旦久病脉缺少或失去缓脉与尺部常脉，则元气内脱，形神将去，会出现逆四时与脉证不符的危脉，久病脉的阴脉也会向阳脉或无脉转化。

春弦夏洪，秋毛(浮)冬石(沉)是四季脉所主的脉象，但各季还要兼有缓脉，尺脉要兼有“沉实而濡”脉才是阴阳和谐的脉象。在四季脉中要重视各部兼有缓脉，不仅因有缓脉的脾胃能把谷物精气间接或直接输送至各脏腑，还因四季皆有脾的主时，“四季和缓，是谓平脉”[2]32。四季脉要兼有缓脉才是平脉。久病脉如果顺应四时之脉兼有缓脉，是病情趋向好转及久病或将痊愈的脉象，故《内经》说“脉得四时之顺，曰病无他”[1]98。如果久病脉与四时相逆，这是有胃气的缓脉衰微或消亡：“五脏脉以有胃气为本,五脏脉不得胃气是阴阳严重失和的危病脉”[5]63，胃气的不足可使五脏精气不足，阴阳错乱，使五脏不能与四季的变化相适应，脉象也不能顺应春夏阳气释放而现弦洪，不能随着秋冬阳气敛藏而现毛石，反而会出现“春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大”[1]99，春夏脉瘦表明人体阳气不能顺应春夏阳气释放的节奏，秋冬脉浮大是说人体阳气不能与秋冬阳气潜藏的状态保持一致，故“命曰逆四时也”[1]99。

久病脉除有四时顺逆外，还有脉证是否相符的情况，且二者具有一定的联系。脉证不符的内容一为危证的脉证不符，二为久病脉得相克之脉。“久病，脉滑疾如电掣，不直手略按，即空而无根，此元气将脱之兆也”[4]452。此指前者，久病脉多有阴脉为脉证相符，这里却出现了极其滑疾的阳亢之脉，是脉证不符、元气将脱的危病之脉，但其阳脉为虚阳脉，因其不任重按。总之，久病脉多表阴病或阴阳皆虚之病，当得阴脉为顺且兼有四时脉与缓脉，反此为逆。久病得相克之脉也是有胃气的缓脉衰微或消亡，因胃气所生的正气不足以抵抗邪气。《内经》说：“春得肺脉，夏得肾脉，秋得心脉，冬得脾脉，其至皆悬绝沉涩者，命曰逆。[1]111”这是从四时五脏脉相克的角度来讲，如冬脉是肾水之气主时，脉当沉石，却反得克其长夏脾脉，这是脏气衰弱、相克非相生而传的危脉。

4 结语

以上是对久病脉象的表现及其辨证纲领的探微，诊脉知病应有见微知著的功夫，任何脉象都在时间中不断运动变化，不可机械静止的观脉证，透析脉象要发挥主体能动性，以时间统摄空间，即用感性直观与理性思辨相结合的方式把握纷繁的脉象。久病虽多阴证阴脉或阴阳皆虚之脉，但亦有久病现阳证阳脉，诸如癫狂、三消类疾病，故不可拘泥。当此类阳证如现阴脉，则脉证不符，正气危亡。