基于针刺影响心率变异性谈督脉经针刺治疗胃食管反流病(GERD)❋

骆政杰，周梦圆，胡轩铭，陈朝明△

(1.南京中医药大学，南京 210029；2.南京中医药大学第三附属医院，南京 210001)

心率变异性(HRV)作为评估自主神经系统(ANS)功能的无创性指标，近年来已应用于心血管、精神障碍、消化系统等疾病的基础及临床研究，已然发展成为科研的热门问题。本文主要探讨督脉经阳性反应点针刺与胃食管反流病(GERD)患者心率变异性的关系，了解HRV评估GERD患者病情的依据及意义。

1 针刺、心率变异性及自主神经联系

Thayer J F等[1]认为，植物神经功能紊乱、交感神经的异常兴奋及副交感神经的机能减退与诸多疾病相关，自主神经功能失调可能是加速多种疾病发生发展或死亡的共同原因。而随着科学技术的日益进步，心率变异性作为评价自主神经功能最实用的非侵入性方法，已被广泛应用于针刺效应的分析当中[2-4]。伴随着自主神经系统在不同系统疾病中的影响和作用，这种无创评估技术逐渐被重视起来。

近年来，针刺调理自主神经功能在科研、临床中得到广泛运用。Lee N R等[5]比较了在相同条件下手法针刺、激光针刺、电磁刺激心俞穴对健康者心率变异性影响，发现使用手动针刺和电磁刺激能够激活副交感神经系统，然而激光刺激该穴激活了交感神经系统。在心血管疾病方面，针刺调节自主神经功能可能是通过调节平均心率使HF值提升、LF及LF/HF值下降等[6]。樊海龙等[7]研究发现，针刺可使慢性稳定性心绞痛患者的HRV升高，使整个心脏自主神经系统张力得到改善。罗丽平[8]认为，针刺可使迷走神经活跃、心率降低、心率变异性升高，并认为心脏自主神经调节形式会随针刺操作及时间段变化而变化。在精神类疾病方面，如焦虑患者的自主神经功能异常，多与交感神经和副交感神经功能水平失衡相关。针刺调节焦虑患者HRV亦是基于平衡交感神经和副交感神经的功能来调节心率变异性，进而降低焦虑障碍患者的心率与管理情绪[9]。在消化系统方面，周吕等[10]发现电针胃经穴位是通过影响胆碱能神经和交感神经而调节胃肠的MMC(移行性复合运动)，同时对改善胃窦、十二指肠与近端空肠的MMC收缩功能具有显著作用。随着针刺在各系统疾病中的广泛应用及针刺调节自主神经的研究进展，心率变异性作为针刺效应的评价指标越来越受到学者的重视。

2 GERD症状与自主神经、心率变异性联系

2.1 GERD症状与自主神经的联系

GERD患者存在胸闷、胸痛、灼热、反酸的症状，或伴有焦虑或抑郁的食管外症状，主要表现为副交感神经功能损害的自主神经功能障碍[11]。目前已被证实，引起GERD胃酸反流症状的因素中，有滑动型食管裂孔疝、食管下括约肌压力低、短暂性下食管括约肌松弛、酸袋、肥胖、食管胃交界的扩张性增加、食管廓清时间延长和胃排空延迟等[12]。引起反流的原因虽然众多，但GERD起病过程中都伴有不同程度的自主神经功能异常。研究表明，GERD患者反流的发病机制涉及PAR2受体的激活，进而促使IL-8的分泌及炎性细胞向组织浸润，细胞间隙扩张，反流物刺激食管黏膜深层的敏感神经而引起烧心、疼痛的感觉[13]。有学者认为，自主神经作为减轻中枢痛觉、调节慢性内脏疼痛的枢纽，对减轻胃-食管疾病产生的疼痛和异常感觉发挥着重要作用[14-15]。近年来研究发现，自主神经紊乱的程度与反流症状呈正相关，自主神经功能紊乱导致GERD患者食管或胃蠕动异常，造成食管下括约肌松弛或贲门失弛缓症，致使食管清除能力下降和胃排空延迟，这必然影响GERD患者上消化道食管处的有效收缩率及其对饮食物传导速度[16-17]。因此，为减轻GERD的症状，就必须改善自主神经的受累状况，调节ANS的功能，减轻炎症因子引起的灼热、疼痛、胸前异常感觉等症状，增强食管体部在防御胃食管反流中的清除能力及胃的排空功能。研究发现，精神心理因素对GERD发病、进展亦具有不容忽视的作用[18-20]。GERD 患者因自主神经功能障碍产生的消化道外表现主要为记忆力减退、睡眠障碍、肢体无力等，易于使病者神经心理上产生负性波动[21]。

2.2 心率变异性可作为GERD症状评价指标

目前研究发现，副交感神经与交感神经的功能紊乱是导致胃食管反流患者自主神经病变的重要原因。Dobrek L等[22]通过评估GERD患者24 h心率变异性的节律变化，间接地揭示了自主神经功能紊乱与GERD症状密切相关。并通过检测20例NERD患者、20例反流性食管炎患者与20例健康对照者的食管括约肌压力值、24 h动态pH值、心率变异性和深呼吸试验，将2组患者的LF、HF值与对照组比较，发现副交感神经功能障碍是导致GERD患者反流病理机制的主要因素[23]。Lee Y C等[24]通过测定自主活动休息5 min后的心率变异和心率变异性相关评估指标，包括时域参数和频域参数，结果显示GERD患者的自主神经张力显著下降。HRV的各项参数，可准确反映GERD患者自主神经功能水平的高低变化，以及因自主神经功能异常产生的一系列症状，因此，HRV可作为评价GERD患者症状的可靠指标。

3 督脉经导气针刺法调节GERD患者自主神经及心率变异性

3.1 督脉经导气针刺法与自主神经的联系

督脉经导气针刺法是南京市中医院针灸科近年来在临床治疗消化及精神系统疾病时总结出的一套针法，最初用于功能性便秘和抑郁症的治疗，在实践过程中逐渐发现，许多慢性功能性消化系统疾病都与大脑中枢(CNS)情志、自主神经系统(ANS)和肠自主神经系统(ENS)的调节紊乱有关[25]。从现代解剖学认识[26]，分布到胃肠道的交感神经节前神经元胞体位于T5-L2节段脊髓灰质侧角的中间外侧柱，神经元的轴突经前根发出，穿过白交通支到达交感干并通过椎旁节构成内脏大小神经、肠系膜神经、腰内脏神经等，终止于腹腔神经节和主动脉肾节、肠系膜上神经节等。节前纤维在此交换神经元，发出节后纤维构成腹腔丛及各副丛，由丛发出分支分布到肠胃；分布到胃肠道的副交感节前纤维起自迷走神经背核，随迷走神经至胃肠的壁内神经节交换神经元，节后纤维分布于结肠左曲以上的胃肠壁平滑肌和腺体。因此，通过针刺督脉经穴及其阳性反应点调节ANS，平衡交感神经、副交感神经的功能是治疗胃肠功能紊乱性疾病最直接、有效的途径。

《灵枢·经脉》云：“督脉之别，名曰长强，挟膂上项，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂。”督脉总督诸阳，为全身阳气最充盛的经脉，而背又属阳，是阳气上下出入的重要场所，循行于背部的督脉贯通上下，是全身阳气运行的重要通道，且督脉与膀胱经第一第二侧线共同组成背俞功能带[27]，通过在这一区域内针刺对周身阳气有良好的调节作用。从西医解剖看来，人体各脏器都通过神经、肌肉、血管与脊柱关联，督脉经穴、夹脊穴、背俞穴的分布规律与脊神经节段性分布特征大体吻合[28]，故针刺脊柱各节段的腧穴可以调节其对应位置脏器的ANS，这也在一定程度上揭示了督脉经针刺与ANS的关系。

3.2 心率变异性反映督脉经导气针刺法疗效的可行性

督脉经导气针刺法在我科运用于胃食管反流病技术较为成熟[29-33]。治疗时，取穴以督脉经阳性反应点(多分布在T5-T7，至阳、灵台、神道穴明显压痛多见)、大椎、百会。研究针刺督脉经穴对心率变异性的调节作用已有多年。范萍[34]观察42例原发性高血压患者，其中观察组21例电针治疗，对照组21例单纯针刺治疗，比较2组治疗前中后 HRV 指标的改变，发现电针与针刺灵台、神道穴均能使病人的LF、LF/HF 数值显著下降，并使 HF 指标有所上升，表明电针、针刺灵台、神道穴具有降低交感神经活性、调节自主神经均衡性的作用，但2组比较差异无统计学意义。邹天雨等[35]监测33名抑郁症志愿者针刺百会穴之后在不同时段心率变异性的数值变化，结果表明，取针之后TP、HF的指标比针刺前、中升高，LF、LF/HF在各个时段比较无明显变化。针刺督脉经穴可影响心率变异性，并有效改善自主神经失衡的状态。因此，我们推测督脉经导气针刺法主要是通过对神经后支的刺激，通过交感神经及副交感神经对紧张性的调节，而调整心脏活动进而影响心率变异性。

4 讨论

HRV的研究自有文献记载至今已历经近40载，从最初的心血管系统疾病的监测到如今多个系统疾病的应用，测定HRV已成为一种应用广泛、简单有效、无创性且建立在窦房结水平上的评估方法。由于心血管和食管有十分相似的神经支配系统，目前尚无评估胃肠道自主神经功能特异的技术，故用心血管自主神经功能评定方法替代[16]。通过测定GERD患者的时域参数及频域参数，评估ANS功能，有效反映GERD患者ANS的活性及平衡协调状态。同时，HRV具有局限性，HRV指标在监测时信号不稳定，稍有生理、心理干预则产生的变异较大，因此在监测指标时患者务必处于静息状态下。其次，其监测指标为全身自主神经系统，不能靶向监测消化系统的交感神经及迷走神经，也不能直接反映与消化系统相关的自主神经功能，故HRV监测GERD患者自主神经功能时不具有特异性。

督脉经导气针刺法通过检查GERD患者督脉背段，尤其在神道、灵台及至阳穴处，常有压痛明显的阳性反应点，并发现针刺督脉背部阳性压痛点治疗GERD有明显的临床疗效。中医认为，督脉为“阳脉之海”[36]，总司诸阳，与全身各脏腑组织密切相关。高璐佼等[37]认为，T3-T9段联系胸腹腔内心、肺、脾胃脏腑，针刺这段区域可激发督脉经气、舒经通络、通调气血、平衡阴阳，可有效治疗精神心理、呼吸、消化及循环系统的病证，从整体观念出发综合治疗GERD。

督脉经导气针刺法，是近年来通过临床实践及实验证实，治疗GERD行之有效的操作方法。但目前研究督脉经穴与心率变异性相关性的文献较少，后期我们可加强这方面的研究。一是观察督脉经阳性反应点对GERD患者心率变异性的具体影响，二是观察督脉经阳性反应点针刺对比西药调节GERD患者心率变异性的差异性，三是研究督脉经阳性反应点与常规经穴对GERD患者心率变异性的影响，四是点穴、针刺、埋线、艾灸等不同刺激方法对GERD患者心率变异性影响的差异性，五是研究督脉经阳性反应点调节GERD患者心率变异性的生物学机制。通过以上研究后可以明确督脉经导气针刺法影响GERD患者自主神经系统的生物学效应，为临床治疗GERD提供新的理论依据。