从古代医籍与名医医案处方管窥膏方的历史变迁❋

江 岩，朱抗美，龚 鹏Δ 姜水印

(1.上海体育学院运动科学学院，上海 200083；2.上海中医药大学附属曙光医院，上海市中医药研究院特色诊疗技术研究所，上海 201203)

膏方主要指流行于江南地区特别是上海地区的膏滋方药。与早期的膏剂不同，膏滋方是内服的，以补益见长。从概念上讲，膏滋方是膏剂的一种，在制作方式上也深受早期膏剂制作方式的影响。然而自明清以来，膏滋方逐渐走上了一条独立发展的道路，与传统的膏剂在理法方药等方面都显示出不一样的旨趣，而且随着时代的演变，膏滋处方自身也在不断发生变化。

1 膏方在逐渐变大

最初的膏方药量并不太大。明末膏滋方逐渐兴起，如洪基撰辑于1638年(崇祯十一年)的《摄生总要》收录膏方8种[1]，其中“龟鹿二仙膏”由鹿角、龟板、枸杞子、人参4味药组成，琼玉膏由生地、茯苓、人参组成，白蜜收膏，二冬膏、杞圆膏等药味数量也很少，比较多的如十珍膏、参术膏药味较多，也不超过10味。尤其值得注意的是，这些膏方里都没有用到后世普遍应用的收膏细料，大部分是用普通中药直接熬膏，未见动物胶类物质。龚廷贤在《寿世保元》[2]中也记载了好几张膏方，白术膏、茯苓膏、地黄膏等更加简单，只有1味到2味药也没有辅料的添加。张景岳在《景岳全书》[3]中记载的“2仪膏”由人参、大熟地2味药组成，用白蜜收膏。可见明末时期，尚处于膏方发展的初期，组方简单，工艺较为粗糙。清早中期是膏方发展的重要阶段，江南一带对膏方的使用已比较普遍，当时膏方用药量没有这么大，如叶天士《临证指南医案》中所涉及的膏方从2味药到10余味药不等，细料等少用。偶尔也有大处方的情况，张文勇内科膏方[4]药味明显增加，2张方子所包含的药物合辅料加在一起，每张都接近30种。到清末，膏方的大处方现象已经随处可见，如张聿青《膏方》[5]专辑中，膏方用药往往已达二三十味，而且这时收膏变得相当讲究，大量的胶类物质开始广泛使用，使得膏方更显庞大。

2 熬膏、收膏用辅料更趋多样，从清膏、蜜膏为主转向荤膏为主

最早的膏剂常常用到猪脂、植物油等，但膏方并没有沿袭这一传统，最早的膏方几乎不用收膏辅料，主要是通过长时间的煎熬直接收膏，即使添加也是使用比较容易获取的天然未加工材料如白蜜，而之后熬膏的材料逐渐增多。最初多用一些新鲜的蔬果汁液熬膏，有梨汁、茅根汁、莱菔汁、藕汁、甘蔗汁、鲜竹沥、地栗汁、姜汁等，其中似乎又以梨汁的应用最为普遍。如《临证指南医案》[6]中风篇记载的一料膏方中就用到甜梨汁(一斤)、芦根汁(流水者可用八两)、青蔗浆(一斤)、鲜竹沥(八两)，而在该方中一般中药的种类也仅有5种；又如《沈氏医案》[7]中的骏老案用到梨汁、茅根汁，沈益友夫人案用到梨汁、莱菔汁，林兄案用到梨汁、藕汁、茅根汁，这些果蔬均有一定的江南特色。到清晚期之后，用新鲜的蔬果汁液熬膏的情况逐渐减少，一些动物来源的材料逐渐增多，如鹿角、龟板、鳖甲等，同时那些比较容易出膏的植物药也受到青睐。收膏的材料也不再仅仅是白蜜，阿胶逐渐成为收膏的最主要用材。另外，米粉、藕粉、柿霜、饴糖、冰糖、黄明胶、紫河车胶等在收膏的时候也有不少应用。而今天，收膏的材料除了之前提到的以外，又有专门针对糖尿病人的木糖醇等新产品加入。

3 膏方理论逐渐走向成熟

在膏方的发展早期，其理论是缺失的，主要遵循的是膏剂理论。明末江南一带的医家受到孙思邈以脏补脏理论以及张仲景所创当归羊肉汤、阿胶黄连汤等经方的启发，从补益理论出发创造了“血肉有情之品”[8]的概念：“降人一等,禽与兽也；降禽兽一等，木也,降木一等，草也；降草一等,金石也”，因为动物来源药材和人体组织器官存在某种相似性，所以人们直观地认为这类物质的补益效果较好，阿胶、鹿角、鹿茸、鹿胶、羊肉、河车、龟板、人乳、牛羊猪脊髓等被广泛应用于医生的处方中。叶天士指出[9]：“草木药饵,总属无情,不能治精血之惫。”这一类物质胶类含量比较高，人体所需的蛋白、脂肪、微量元素等均较丰富，补益效果明显。膏方的发展初期，季节特点并不显著，我们考察明末清初的医案，膏方在四季均有应用，如何嗣宗为蒋太太开的膏方[10](1716年)，服用时间从3月初至9月中；《竹亭医案》中嘉兴郑惕庵乃室一案中[11]，党参膏为6月所开，膏滋方为9月初一所定；《沈氏医案》里的膏方医案也没有固定季节，那时开膏方主要依据的是疾病阶段，即病后康复和疗效巩固可以用膏方。膏方作为冬令进补的专属应该是在清末，清中期的医案中能找到一些源头。如《环溪草堂医案》中有[12]：“冬者春之基，冬不敛藏，则无以为春生之助……今拟煎膏二方，煎则安神定志，膏则专培精血，以俟春回寒谷，尚当拜贺崇禧。”但是此期膏方和冬季的挂钩并不稳妥，只是显示出冬季开膏方或更合理。而在清末，冬季进补膏方的理论被明确提出，在《慎五堂治验录》陆颂臣案里记载[13]：“此膏方是入冬之调理方也，因并记之。”《剑慧草堂医案》成书年代推测为清朝后期，原书现存上海中医药大学图书馆，据传作者是潘文清，生平未详，笔者推测应是上海周边人士。书中专设膏方一章，与以病种为名的其他章节并列，凸显了膏方的地位。膏方一章开篇[14]即是 “气血双调，兼补厥阴之气，以隶肝肾，作冬藏滋补”；第二个方子“平补气血，以固肝肾，涤痰利气，通补阳明，际斯冬藏，以备滋补”。冬令补膏的概念十分抢眼。到了民国，冬令膏方已经被普遍接受，如陈存仁的《膏方浅识》一书里就直接用[15]“冬令进补，膏滋最宜，名医处方，面面顾到”这样的句子做广告语。

4 膏方的适应症从单一到多元

膏剂最初多用于外科疾病，而膏方主要针对内科疾病。膏方刚开始主要针对内科疾病中的虚损，当然虚损项目下又分多种情况，如咳喘、血虚、痿、脾虚以及男子的遗精、早泄，女子的产育频多、血崩、不育等，可参见《张氏医通·虚损门》《审视瑶函·运气原证·目昏》《类证治裁·喘脉案》《续名医类案·燥》等。而到民国，膏方已经广泛用于中风、不寐、咳嗽、风痹等疾病。而到今天，膏方的应用面更广，在中医内科各分支学科都有应用，甚或骨伤、中医外科也采用膏方进行调治。

5 膏方的运用节点更趋固定

膏方的运用时间点上起初不太讲究，常与煎方、丸方混用，可以出现在疾病的各个阶段。如《青霞医案》[16]中沈登阶将膏方用于对乳岩、恶核的治疗，在妇人中风案中出现了膏方和汤方同时服用的场景，在《沈氏医案》中，膏方总体数量不如煎方、丸方，但经常可见煎方、丸方并列交叉混用。《冯氏锦囊秘录》里还发展了膏丸方。而到清末时间节点趋于固定，如《慎五堂治验录》记载的医案中[17]，医家反对滥用膏方：“滋补膏方，古人譬墙中安柱，斯言妄也。无病服药，昔贤早已辟之。有病而汤剂不能见功，或历久沉痼，病后原虚，气血微弱又不得不煎膏子药，以渐和之。”膏方的使用往往是放在汤方治疗之后或者痊愈之后，主要用于病后的康复、改善虚弱体质和防止复发等方面，如104号张启室案，127号王寿天室案，157号童生南案等，故不能滥用。病程阶段又多讲究，那么是否以创造条件进行使用呢？后世出现了开路方的说法，当代的中医也甚喜用“开路方”。最早讲到“开路”一词的医籍文献当属孙思邈的《眼科秘诀·开明汤》[18]：“皆用十大将军冲翳散，此真人立名曰先锋开路散。”但《眼科秘诀》里的先锋开路散和膏方无关，有一定的道教色彩。开膏方之前用开路方开路的思路之发端，笔者所见最接近的早期文献当属张聿青治疗产育频多一案提到的“开手”[19]：“吴(右)，产育频多，木失涵养，风木上干胃土，中州不舒。胃纳因而日少，甚则涎沫上涌，有似湿从上泛之象。非湿也，正与厥阴篇中肝病吐涎沫之文相合。时辄不寐，所谓胃不和则卧不安也。然阳明之气不衰，风木虽从上干，胃气自能抵御，何至土为木乘乎。阳明以通为用，则是通补阳明，平肝和胃，为开手第一层要义。宜先用通补煎剂以治肝胃，俟胸宽纳谷渐增，再以膏剂养肝之体。煎方并附。”开路方的意义就在于先予治疗，解决一些问题，防止闭门留寇，而后可疏通气血经络，利于后续的吸收，如果不用开路方，原本存在的一些痰瘀互结、气血壅积、饮停水、湿痰内阻等情况，在服用偏于滋腻与滋补的膏方以后，病情可能非但不能缓解反而加重。

6 膏方的脉案越来越华美

最早的膏方脉案和一般的脉案没有太大差别，如张景岳《妇人规古方·妇人》记载[20]：“一方：凡产时仓卒未合，只用生益母草捣汁，入蜜少许服之，其效甚大。一益母膏方：依前采取捣烂，以布滤取浓汁，用砂锅文武火熬成膏，如黑砂糖色为度，入瓷罐收贮，每服二三匙，酒、便调下，或于治血汤药中加一匙服之，尤妙。”初时的医案膏方常常不单独列举，膏方的治疗和其他的治疗方法混在一起，或者出现在治疗过程中的某一阶段，并不显眼，在文学艺术方面也不太讲究。

近代以来，膏方在治疗、康复调理中的地位日渐突出，逐渐向高端化迈进，与此相适应，膏方医案越来越华美，文辞、医理、书艺、印章等给人以美的享受，特别是现代设计兴起以后，膏方处方的装帧更加讲究。正因为如此，膏方处方也成为许多人的收藏对象，上乘的佳作流传于世甚多。如苏州名医顾定云为张义良夫人所开的一张膏方[21]：“夫人生者气血为本，而气属卫，血属营，产育过多，舌苔抽心□，脉细软，营卫之亏耗不问可知，卫亏则失于外护，营亏则失于内守，邪乘而首犯太阴，咳嗽鼻塞时流清涕，继则不医，久咳伤肺之卫，损伤变为咳血重症，目今之计，急则治标，缓则治本，拙意辗转维思标本兼顾，为第一上策也，际此冬令一阳上升之时，煎胶常服，缓缓图维。”如程门雪给刘大兄的膏方[22]：“近恙胃脘痛，泛恶呕酸，得食则减，饥则逾甚。此中虚木横，木来毋土之症，外兼之嗜酒生酒，胃中痰浊不化，运化失常，劳倦再伤，其中饮食又失其节，则胃病成矣。连续调治，用建中汤与乌梅汤合法，缓中抑木，苦辛泄化，痛胀已舒，饮食起居亦如常度。犹恐根株未除，际兹冬令，正宜调补之时，再仿东垣法作膏滋以图补之，仍复入前法以杜根株。唯平时于饮食必须调节有时，勿令过饥过饱，又酒筵少饮为妙。胃病最易犯而最难痊，不可不杜微防渐也。徙薪之谋，幸毋河汉。清炙黄芪六两，云茯苓四两，炙乌梅八钱，淮小麦六两，炒潞党参四两，炙远志一两，开口花椒炒去汗及闭目八钱，采云曲二两”云云。

上述处方理法方药环环相扣，如印章书法，相映成趣，对仗用典，工整巧妙。类似这样的膏方处方十分普遍，长三角地区的中医名家很多都拥有这样的妙手。今天翻阅名老中医的处方集时，常常可以领略到膏方处方的独特风采，如国医大师颜德馨所著大部头的《颜德馨膏方真迹》[23]，就让人眼前一亮。脉案越来越华美，说明膏方的文化意味越来越浓。膏方脉案的水平，也往往代表了一名中医师的中医修为。

膏方从一个小众产品到如今的明星高端保健品，与历代中医名家的努力分不开，也与其自身厚重的中医文化底蕴有关，当然也跟它生发的土壤——江南地区的历史地理经济因素息息相关[24]。膏方的演进史是中医不断求真、求善、求美的追索史，也是科学、人文内涵不断充实的历史。今天，中医师诊疗活动受现代医学模式影响，有日益流水线化、简单化的趋势，而膏方却反其道而行之日渐繁复，处处体现中医之美、人文之美。膏方不再是一种简单的药物剂型，逐渐成为人们心目中的一种保健康复图腾。