慢性失眠症诊断与团体心理行为治疗的研究进展

邢佳，董斐，张迎，秦裕驹

失眠是临床常见病，具有反复发作性和慢性持续的强烈倾向［1]。短期轻度失眠对人体危害较小，而持续且严重的慢性失眠症则会显著增加焦虑抑郁等精神疾病的发生和诱发躯体性疾病以及药物依赖或滥用等风险［2]。流行病学调查显示10%～30%的人群遭受失眠的影响［3]。慢性失眠症会增加精神疾病和躯体性疾病的发生以及药物依赖或滥用等风险，本文通过对近年慢性失眠症的诊断进展进行综述，探讨其诊断分类标准、国内外病程界定、临床治疗现状，并对认知行为疗法治疗慢性失眠症的现状与最新进展进行分析，以期系统梳理慢性失眠症的诊断及团体心理行为治疗的研究进展。

1 慢性失眠症的诊断分类标准最新概况

在慢性失眠症的概念被正式提出之前，睡眠医学关于失眠的分类更多是侧重病因学分类，将继发于躯体疾病或精神疾病或精神活性物质使用等其他因素的失眠称为继发性失眠，而无其他病因且以失眠相关症状为主要或唯一临床表现的失眠称为失眠症、原发性失眠或非器质性失眠，不同的诊断标准使用了不一样的疾病名称。

《中国成人失眠诊断与治疗指南》［4]使用失眠症的命名，将其定义为患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。世界卫生组织将非器质性失眠定义为每周至少3个夜间出现入睡困难和/或难以维持睡眠，或者由无法恢复精力的睡眠引起的不适，伴随日间苦恼或影响社会功能［5]。而美国睡眠医学会则采用原发性失眠的命名，将其定义为尽管有适当的机会和环境睡眠，依然有睡眠起始、持续时间、巩固或质量的持续困难产生，并导致某种形式的日间损害［6]。不同的定义标准虽然侧重不同，但相同的是对入睡困难和睡眠维持困难的定义，以及强调了日间功能受损。现行的慢性失眠症在临床症状描述与定义基本上等同于以上各版本的定义。

因失眠既可独立存在，也可伴随其他身体及精神疾患，因此产生了多种诊断分类系统。目前国内常用的诊断标准是2001年中华医学会精神科学会制定的《中国精神障碍分类与诊断标准第三版（精神障碍分类）》（CCMD-3）［7]、2006年制定的《失眠定义、诊断及药物治疗专家共识（草案）》［8]、2012年出版的《中国失眠防治指南》［9]和《中国成人失眠诊断与治疗指南》［4]。其中CCMD-3中非器质性失眠症不包括继发性失眠［7]，基本上等同于原发性失眠症的概念，其余的诊断标准［4，8-9]也基本相同，参照各诊断标准目前国内的“非器质性失眠症”和“失眠症”均与原发性失眠症的定义基本一致。

目前国外临床及科研应用广泛的诊断标准包括世界卫生组织推荐的《国际疾病分类第十版（ICD-10）》［10]、美国神经科学会（APA）制定的《美国精神疾病诊断与统计手册第四版（DSM-Ⅳ）》［11]、美国睡眠障碍联合会制定的《睡眠障碍的国际分类第二版（ICSD-2）》［12]。其中ICD-10与DSM-Ⅳ关于诊断、病程和排除标准的描述均与CCMD-3的标准一致。而ICSD-2作为睡眠障碍的行业分类标准相对特殊也更加细化，该分类系统将失眠分为急性失眠、心理生理性失眠、矛盾性失眠、特发性失眠等7类，其中心理生理性失眠的概念更接近原发性失眠症，以失眠和觉醒状态下的功能受损为主诉，但其概念更加强调躯体化紧张和习得性阻睡联想，因此偏重失眠的精神心理机制，诊断范围较大，临床不易评估和把握其诊断的操作标准，导致该标准使用受限。因此，2014年美国睡眠医学会更新制定的《睡眠障碍的国际分类第三版（ICSD-3）》在此基础上进行很大的调整，将失眠的分类简化为3类，更适用于临床操作和使用［6]。同年，APA也修订出版了《美国精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM-5）》［13]，该诊断标准将原发性失眠定义为失眠障碍，仅按病程不同划分为3类，其余伴发或共病失眠全部归类于其他特定的失眠障碍和未特定的失眠障碍。2017年由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组制定的《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》［14]中将失眠按病程分为短期失眠（病程＜3个月）和慢性失眠（病程≥3个月）。

2 慢性失眠症的国内外病程界定

随着近10年对睡眠医学的认识与研究不断深入，各种诊断分类系统不断推陈出新，导致临床上出现了多种失眠专业名词混用的情况。早期的临床标准偏重病因学诊断，但由于失眠症涉及内科、神经科、精神科、心理科以及睡眠医学科等多学科交叉，很多时候很难明确病因，并且目前的睡眠医学对失眠症的机制还停留在各种假说并列，不能完全清晰阐释其病因病机。因此，近年更新的诊断标准和临床指南开始侧重于按病程分类，以此指导临床治疗，慢性失眠症逐渐被重视。但对于慢性失眠症的病程界定在近30年出现了很大的变化。20世纪90年代初，MORIN等［15]在一项非药物干预失眠的临床研究中进行分层，把病程＜1个月的失眠定义为急性失眠，而慢性失眠的病程定义为≥1个月。20世纪90年代末期到21世纪初期相继出版的ICD-10［10]、DSM-Ⅳ［11]、CCMD-3［7]、ICSD-2［12]均侧重病因学分类，虽未提出慢性失眠症的概念，但均规定了相同的发作频率和病程标准，即失眠症状每周不少于3次，持续1个月。而2014年更新修订后出版的DSM-5［13]和ICSD-3［6]均以病程作为分类。DSM-5将失眠障碍分为急性和短期失眠、慢性失眠、复发性失眠3类，慢性失眠症是指失眠症状应当引起临床显著的功能障碍或损伤；至少持续3个月，每周至少出现3次；排除其他的睡眠、药物以及精神异常原因［13]。ICSD-3将失眠分为慢性失眠、短期失眠及其他类型失眠3大类，慢性失眠频次要求每周＞3次，时间＞3个月，且不能被其他的睡眠障碍所解释［6]。美国内科医师协会（ACP）的《2016 ACP临床实践指南：成人慢性失眠障碍的管理》也认同了DSM-5和ICSD-3的诊断标准，将慢性失眠的病程界定为3个月［16]。因此，3个月要求是DSM-5以及ICSD-3之后才提出作为慢性失眠症的诊断标准，较原来的1个月病程明显延长，至此各种分类诊断标准达成共识与统一。虽然DSM-5、ICSD-3中诊断标准变动较大，从以病因为导向的分类转为强调以病程为主线的分类方法，但这仅是导向不同，并不矛盾。而这种变动是有道理且符合临床实际情况的，急性失眠主要与患者素质因素以及基线的应激事件有关系。患者通常无法回忆起慢性失眠症的应激事件，但是此时患者已发展出慢性不良应对措施以及对入睡的过度担心等慢性维持因素，最终造成慢性失眠症，因此按照病程分类更利于指导临床治疗。认知行为治疗就是依据慢性失眠症的发生形成模型发展探索而来的针对性治疗的技术方法。

《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》［14]中也将慢性失眠的病程界定为3个月以上，与国外的最新指南相同。结合国内外对慢性失眠的界定标准，目前临床及科研工作多数均将慢性失眠症病程定为大于3个月。

3 慢性失眠症的临床治疗现状

国内目前用于治疗失眠的药物仍以γ-氨基丁酸能药物为主［4]，疗效机制为γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂（包括苯二氮类和非苯二氮类）。尽管口服该类药物服用方便、疗效确切、应用广泛，但由于受耐受性、依赖性及成瘾性的限制，迫使不断探索更加合理优化的失眠解决方案。虽然现有治疗失眠的药物种类很多，新一代的镇静催眠药物（如佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆等）的不良反应减轻，但多数只能改善失眠症状而很难彻底治愈。而对于慢性失眠症患者，临床常超适应证使用具有镇静作用的抗抑郁药或非典型抗精神病药，此类药物同样有影响日间功能的情况，而长期服用此类药物存在肝肾代谢负担、认知损害、锥体外系综合征、迟发性运动障碍等问题。很多患者因担忧药物不良反应而影响治疗依从性，导致病情反复病程迁延不愈。此外，药物在特殊人群（如老年患者、妊娠哺乳期患者、合并慢性躯体疾病患者等）中的应用也存在较多限制和禁忌。年龄和性别是失眠最明确的人口学危险因素［17]。国内外的流行病调研均表明失眠发病率随年龄增长而升高［18-19]，且随着年龄增长慢性失眠症的风险也增加［20]，女性比男性更易失眠［19，21]。因此，药物虽是治疗失眠的重要方法之一，在临床占据主导地位，但其已不能满足临床对于慢性失眠症和特殊人群患病的治疗需求。慢性失眠症的非药物治疗逐渐成为研究的热点，备受关注。

目前慢性失眠症非药物疗法分为心理和行为治疗、物理治疗（如经颅磁刺激、超声生物电反馈等）、补充和替代医学治疗。美国国家心脏、肺和血液研究所（NHLBI）的失眠工作组早已提出，无论是单纯的慢性失眠症患者还是共病或继发于躯体疾病的失眠患者，均应采用药物结合心理行为治疗［22]。而在心理行为治疗领域目前普遍被大家接受并且在临床上获得肯定疗效的治疗主要是认知行为治疗（CBT），针对失眠的CBT（CBT-I）已有足够的临床观察和试验依据，证明该疗法无不良反应，有效率较高，远期获益较药物更佳［23-26]。目前国内外指南均把CBT-I作为慢性失眠症的首选治疗方法。ACP发布的《2016 ACP临床实践指南：成人慢性失眠障碍的管理》建议所有的慢性失眠症成年患者接受CBT-I作为慢性失眠的最初治疗（证据等级：强烈推荐，中等质量证据）［15]。我国最新的《中国成人失眠诊断与治疗指南》［4]把CBT-Ⅰ作为Ⅰ级推荐，并将其列在失眠治疗流程中的首要治疗。

4 慢性失眠症的CBT的现状与最新进展

慢性失眠症的CBT是通过一定的方法改变患者负性自动思维、信念或阻碍影响睡眠的不良认知和行为，并打破条件性觉醒，重新建立新的良好的睡眠习惯的心理疗法。相对于药物治疗，CBT针对失眠的维持因素，其安全性和远期疗效均更具优势。

4.1 慢性失眠症的CBT组成 慢性失眠者最常用的CBT并非单一疗法，而是由多种疗法组合起来的治疗方案，大部分临床实践采取多元组合的方式进行。目前，国内外公认的CBT最常用的技术组成包括刺激控制疗法（SCT）、睡眠限制疗法（SRT）、睡眠卫生教育、放松训练和认知疗法［27-28]，此外也有一些同类的非药物辅助疗法被归类于此，如光疗、睡眠压缩、神经反馈等。但只有前3项技术被认为是一线干预措施［28]，也是CBT治疗组合中必须包含的重要核心组成部分。虽然目前对CBT尚没有严格的规范化操作要求，各研究者或心理治疗师根据自身情况灵活组合各项技术成分，但通常慢性失眠症的CBT方案中必须包括3个或3个以上疗法，或者至少包括2个以上的一线干预措施［28]。

4.2 慢性失眠症的CBT设置与实施方式 慢性失眠的CBT设置包括治疗周期、治疗频率以及每次的治疗时间。目前尚未统一标准和要求。研究发现对于无共病的失眠患者，每次1 h、共4次的个体治疗是最佳设置［29]。目前多数的CBT-I研究将观察周期设置为4～10周，根据情况的复杂程度，增加治疗次数［30]。目前，国内尚缺乏关于最佳设置的相关研究，实际操作过程中以治疗师与患者的交谈约定为准，比较灵活。而国外一项荟萃分析提示，大部分CBT研究治疗设置为5～8节的个体治疗［31]。

慢性失眠症的CBT实施方式随着研究的深入逐渐多样，最传统且经典的是1对1、面对面的CBT治疗，也是目前有效证据最多的实施方式［32-33]。CBT的团体治疗也是一种有效的治疗方式［31]，过去的多数研究认为其在促进睡眠方面无差异［34-36]，但2013年一项针对基层失眠患者的短程研究提示在睡眠潜伏期及睡眠质量方面个体CBT优于团体CBT［37]。而随着网络、移动通讯的快速普及，通过远程手段实施CBT或借助辅导自助式CBT逐渐兴起，研究认为新兴方式的效果虽然弱于面对面的实施方式，但对睡眠同样有改善作用，且经济学成本更有优势［38-39]。

4.3 慢性失眠症的CBT临床应用现状 研究发现无论何种设置和实施的CBT对慢性失眠症均有效，CBT因其确定的临床疗效，优于药物的远期获益和安全性，在有药物禁忌或用药风险较高的特殊人群及失眠共病中占独特优势，具有很好的临床应用前景［32-33，37]。虽然CBT已被公认为是治疗慢性失眠症较理想的方法，但临床实施常受到多种因素制约，如需要专业医师指导、周期长、成本高、难以完成整个疗程，从而最终导致疗效不理想或治疗失败［40]。而因为我国的心理卫生资源匮乏，专业人员短缺以及医保政策等原因导致CBT在公立三级甲等医院或基层医院均很难开展。即使在世界范围内，接受CBT的慢性失眠症患者也不足1%［41]。为了解决临床效力问题，应对慢性失眠症进行专业化管理和治疗，目前普遍的共识是阶梯式照料模式，使不同形式的CBT在专业指导下被分级选取，但目前仍未形成规范化的流程和操作指南。

5 慢性失眠症的团体治疗的现状与概况

团体治疗也称团体心理治疗，是将团体的形式与其他心理治疗技术相结合的一种治疗模式。由于心理疗法治疗数量有限，无法满足庞大的患病人群的需求，团体心理治疗逐渐成为一项重要的治疗方式［42]。慢性失眠症的团体心理治疗是通过一定的方法或手段以团体为单位将多个慢性失眠症患者组成同一小组进行治疗。其治疗的特点和优势是除了治疗师的解释、说明、指导或引导等措施外，可以通过团体成员之间的相互交流和互动，反馈自我真实感受，促使个体重新认识失眠，理性接受失眠，并最终使失眠症状得到改善或治愈。团体成员相互交流时会在其他成员身上找到相似经历，进而产生一种释然感，感觉自己的问题并不特殊，增加了解决问题或困扰的自信心。同时，团体成员提供的反馈会比个人反馈或医师或治疗师的说教更具说服力，团体成员之间相互理解，使成员更愿意诉说真实感受和经历，促使其发现自己对失眠存在错误的认知模式，从而产生改变的动机和目标，学会积极有效的应对失眠。同时部分成员的失眠症状改善或消失可起到激励作用，有利于所有成员症状改善［43-44]。目前应用于失眠的团体治疗有很多不同类型，较常用的有团体认知行为治疗（GCBT）、动力性团体心理治疗、团体正念治疗等。

5.1 GCBT GCBT是一种以团体形式进行认知行为疗法的心理治疗手段。已有多项研究证实GCBT治疗失眠有效［45-47]。一项针对13例失眠妊娠患者的GCBT研究结果显示，经GCBT治疗后，患者主观睡眠质量、睡眠活动监测评估均得到改善［48]。CAPE等［49]进行的一项研究结果显示短程团体GCBT能较常规药物治疗获得更好的睡眠改善。

5.2 动力性团体心理治疗 动力性团体心理治疗又称为团体精神分析，一般应用于失眠抑郁共病，更多侧重解决抑郁症或人际关系问题，并有较好疗效［50-51]。但对慢性失眠症的独立临床研究仍欠缺，更多学者认为其对睡眠的改善作用源于情绪的好转，不足以说明其改善睡眠的疗效［43-44，52]。

5.3 团体正念治疗 正念治疗是将东方禅学与西方心理治疗巧妙结合的一种后现代心理疗法，其能有效减轻与失眠相关的压力和不适［53]。团体正念治疗又细分为团体正念减压疗法（MBSR）和团体正念认知治疗（MBCT）。

MBSR是一种强调冥想的标准减压程序［54]，除常规的治疗师团体治疗外，患者需在家修行，并在完成作业后与治疗师进行讨论，日常冥想应用教育［55]，在正念老师指导下采用团体练习课程形式进行（一般15～20例/组）。MBSR对心理疾病有明显治疗作用［56-58]，并且对于癌症患者睡眠有改善作用［55]。而一项针对75岁以上老年慢性失眠症患者的研究也显示，MBSR能降低匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）［59]。

MBCT是在MBSR上融合了认知心理学、CBT后发展而来的一种心理疗法［60]。最初主要用于抑郁症治疗，现在也用于治疗失眠，要求训练者需要以开放、接纳的态度对待出现失眠的想法和负性情绪。目前很多研究表明MBCT对失眠有显著的改善作用［56-57]。可见团体正念治疗失眠是有效的，但是目前多数研究集中在其他心理疾病合并失眠上，关于慢性失眠症的大样本循证证据尚不充足。

5.4 团体人际心理治疗 团体人际心理治疗是将人际心理疗法（IPT）［61]和正念治疗、冥想、认知行为等技术结合起来组成同质性团体治疗失眠，该团体更加侧重睡眠认知的改变和放松训练，更侧重睡眠认知和行为的改变。已有研究采用团体人际心理治疗与渐进性肌肉放松治疗25例失眠患者，初步多导睡眠描记数据显示采用团体人际心理治疗的患者总睡眠时间、睡眠效率和觉醒时间显著改善［62]，但该研究样本量较小，在治疗失眠方面研究仍很欠缺。

因此，团体治疗模式是治疗失眠的一种有效方式，虽然类型多样，但目前证据最多的为GCBT，GCBT对团体的同质性要求较高。在同质性团体中，成员可以相互影响、相互模仿。同时也可以从多角度洞察自己，获得支持并寻求解决问题的方法，并可以把在团体中学到的技术，直接在团体内进行联系和巩固，均有利于提高治疗效果。同时团体的形式可以多人同时进行治疗，从经济学角度而言，节约了卫生资源成本，提高了治疗效率。患者可以从CBT疗法和团体疗法中获得双重受益，从而使其接受度和依从性更好，适合在临床推广治疗慢性失眠症。

6 小结

近10年，睡眠医学取得了显著的研究进展，特别是有关失眠的认识有了较大的变化与更新。首先，在分类标准上不同于以往的病因分类，开始统一侧重病程分类，提出慢性失眠症的诊断标准。其次，在治疗方式上区别于既往的药物治疗，开始首要推荐非药物疗法。这种转变是与临床需求以及对慢性失眠症的认知模型与正常睡眠发生系统的研究不断深入相关。目前的药物治疗并不能很好地解决慢性失眠症的临床治疗，而随着更多失眠的病理机制被探索揭开，可能会为临床新药研究提供新思路。而目前已有确切的循证证据和指南推荐，CBT和团体治疗对慢性失眠症具有较好的临床疗效，但由于慢性失眠症具有多学科交叉的特殊性，需要跨学科的协作，目前临床对该疗法重视不够，投入资源有限，有待积极开展更多贴近临床的相关治疗与研究。

本文文献检索策略：

在分析课题内容的基础上确定概念单元，确定其位置及逻辑关系后，以“insomnia；anhypnia；chronic insomnia”为关键词，检索PubMed、万方数据知识服务平台、中国知网等数据库，检索时间为建库至2018年7月，纳入综述和临床研究，排除质量较差、作者信息不全、出版时间久远的文献。