现阶段我国脑卒中流行特征及防治现状对全科医疗服务的启示和建议

江滨

随着疾病谱从传染性疾病向慢性非传染性疾病的改变，脑卒中已成为全球的公共卫生问题之一［1]。伴随我国40多年的改革开放，中国全科医学得到了蓬勃发展，而全科医生业已成为承担国家初级卫生保健服务的中坚力量［2]。为此，本文通过回顾现阶段我国脑卒中的流行病学特征和防治现状，从证据角度去透视我国全科医疗服务中的脑卒中防治需求及存在的问题，希望能为我国全科医疗服务提供有益的启示和建议。

1 现阶段我国脑卒中的流行特征

1.1 脑卒中总体负担 2013年全国20岁以上成人脑卒中权重患病率、发病率和死亡率分别为1114.8/10万、246.8/10万和114.8/10万；在存活的脑卒中患者中，62%的患者遗留不同程度的残疾［3]。据此推算，全国脑卒中存活患者为1105.7万人，因脑卒中而残疾存活者685.5万；每年新发病例240.8万，死亡病例112.0万。需要说明的是，该统计中并不包含短暂性脑缺血发作（TIA）、无症状腔隙性脑梗死和微出血。

1.2 年龄特征 年龄增长导致心脑血管系统累积风险增加，也提高了缺血性脑卒中和脑出血的发病率［3]。针对天津农村地区长达22年的脑卒中监测结果发现，男性脑卒中、缺血性脑卒中和出血性卒中的发病年龄呈年轻化趋势［4]。发生脑卒中的年龄越小，意味着终生伤残的影响越大。

1.3 性别特征 男性各年龄段脑卒中、缺血性脑卒中和出血性卒中患病率、发病率和死亡率均略高于女性［3，5]。但在80岁以上年龄组，女性出血性卒中发病率、脑卒中死亡率反而高于男性［3，5]；推测其可能与男性过早死亡有关。从趋势监测结果来看，中国农村脑卒中的发病率虽呈上升趋势，但脑卒中发病率男女比却趋于下降［6]。除外人口老龄化因素的影响，中国死因监测男、女脑卒中死亡率呈下降趋势，并且女性脑卒中死亡率降低的幅度（-4.064%/年）明显大于男性（-2.665%/年），年龄越低下降的幅度越大［7]。

1.4 流行趋势变化 目前我国脑卒中的流行状况十分严峻，特别是在农村地区，其患病率、发病率近年来大幅上升。与30年前有可比性的同类调查结果相比，2013年我国农村地区的脑卒中患病率上升了155.0%，城市居民的患病率上升了18.2%；农村地区脑卒中的发病率上升了31.6%，但城市居民发病率反而下降了18.1%［3]。天津农村地区长达22年的脑卒中监测结果证实，中国农村脑卒中的发病率以年平均6.3%的增长率呈快速上升趋势［4]。但全球疾病负担研究证实，农村地区脑卒中死亡率下降了11.4%，城市居民下降了31.0%［1]。根据2013全球疾病负担数据，在过去20年里，年龄调整的女性脑卒中死亡率降低了18.9%，男性脑卒中死亡率降低了24.9%［7]。

1.5 地区分布差异 不同于以往的城市高流行特征，目前农村地区成为脑卒中流行的重灾区。脑卒中农村地区的加权患病率（1291.1/10万）、发病率（298.2/10万）和死亡率（151.0/10万）均显著高于城市地区的加权患病率（814.4/10万）、发病率（203.6/10万）和死亡率（84.4/10万）［3]。按东北、华北、华东、华南、西南、西北和中部七大区划分，脑卒中加权患病率最高的是中部地区，东北地区位居第二，分别为1549.5/10万和1450.3/10万，最低的是华南地区，为624.5/10万［3]。加权发病率和死亡率最高的地区是东北地区，分别为365.2/10万和158.5/10万；其次是华中地区，分别为326.1/10万和153.7/10万；发病率最低的是西南地区（153.7/10万）；死亡率最低的是华南地区（65.0/10万）［3]。

1.6 TIA 我国自报的TIA患病率高达2.3%［8]，但由神经科医师复核的全国脑血管病流行病学调查结果显示，确诊或很有可能为TIA的权重患病率为103.3/10万，我国每年TIA的权重发病率为23.9/10万［9]。据此推断，在全国范围内存活的TIA患者超过135万人，全国范围内每年新发TIA患者超过31万人。

2 现阶段我国脑卒中的防治现状

2.1 脑卒中危险因素控制及一级预防现状 在我国，脑卒中相关危险因素控制并不乐观。根据2013—2014年我国最新的高血压调查数据，中国18岁以上成人高血压患病率为27.8%；与2002年相比，全国高血压患者从2002年的1.5亿上升为2013—2014年的2.9亿，增长了近1倍［10]。尽管高血压的知晓率、治疗率和控制率均有所改善，高血压的控制率仍不到20%，远低于欧美发达国家的55%［11]。尽管城、乡高血压患病率没有明显差异，但农村的高血压知晓率、治疗率和控制率显著低于城市［10-11]。同样，我国人群糖尿病、血脂异常患病率高达10.9%［12]和34.0%［13]，但其控制率也不乐观。在广大农村地区，糖尿病和血脂异常的控制率更低［12-13]。值得注意的是，在过去的10年里人群吸烟率一直居高不下，同样是农村人群吸烟率高于城市人群吸烟率［14]。

2017年，国务院出台了全国性中长期慢性非传染性疾病防治规划，重点推进健康生活方式、公共教育、慢性病早期筛查，以及国家卫生保健质量控制平台的开发，预计到2025年将心脑血管病死亡率降低15%［15]。作为国家慢性非传染性疾病计划的一部分，2011年启动了针对国人的脑卒中高风险人群筛查和干预计划。截至2016年，该计划在31个省份600万人中开展了血管危险因素筛查，近100万高风险人群接受了该计划干预，这在一定程度上提高了全国居民脑卒中防治意识［16]。

2.2 脑卒中早期救助和急性期管理现状 尽管组织化卒中单元管理是一种公认的提高脑卒中治疗效果的护理标准，但有研究表明，在我国只有1/3的脑卒中患者接受了这种护理［17]。来自医院的研究显示，在住院48 h内，约90%的缺血性脑卒中患者能启动抗栓治疗和他汀类药物治疗；只有10%～20%的脑卒中患者在发病3 h内抵达医院，不到3%的脑梗死患者能接受超早期溶栓治疗，这个数据明显低于20%的及时入院患者比例，也低于高收入国家缺血性脑卒中患者的溶栓比例［18-20]。一项人群脑卒中监测数据显示，在544例可以估算院前延误时间的脑卒中患者中，仅有1/4的患者能在发病2 h内到达急诊或医院，只有16.9%的患者（或身边的家人、朋友）意识到最初的症状为脑卒中症状，只有18.8%的患者求助于120或999急诊医疗服务。值得一提的是，在求助于120或999急诊医疗服务的脑卒中患者中，高达1/3的患者未能被急诊医师识别出来［21]。在心房颤动合并脑卒中患者中，也仅有不足30%的患者接受了抗凝治疗［18-19]。推测我国心房颤动合并脑卒中患者得不到规范化抗凝治疗的原因与其担心治疗后出血风险有关。而在急性脑出血患者的管理中，在我国约2/3的脑出血患者接受了早期降压治疗［18]，仅10%的患者接受血肿清除或降颅压的外科干预［22]。目前我国尚无机械性动脉取栓数据，估计相关数据更低。因此，标准化的外科治疗技术有待进一步普及。

2.3 脑卒中二级预防现状 脑卒中患者复发的风险，主要取决于自身的脑卒中相关危险因素及其控制情况。一项荟萃分析提示，脑卒中后1个月累积复发风险为3.1%，1年为11.1%，而10年再发风险高达39.2%［23]。而TIA患者的脑卒中复发率更高，90 d累积脑卒中风险高达17%［24]。三城市社区研究观察发现，初发脑卒中患者3年累积复发率为20.8%［25]。全国脑血管病流行病学调查数据显示，TIA患者在2、30、90 d后的权重脑卒中发生风险分别为9.7%（6.5%～14.3%）、11.1%（7.5%～16.1%）、12.3%（8.4%～17.7%）［9]。

有研究显示，缺血性脑卒中1个月、3个月和1年的病死率分别为5%、10%和15%［17，18，26-32]。相比缺血性脑卒中患者，出血性卒中患者的结局预后更差。出血性脑卒中1个月、3个月和1年的病死率分别为10%、25%和30%［22，28-35]。虽然90%的缺血性脑卒中患者在住院48 h能启动抗栓治疗和他汀类药物治疗，但基于人群的研究发现患者出院后对治疗的依从性令人担忧［36-38]。一项研究观察了905例大动脉粥样硬化、461例小血管堵塞和88例心源性卒中患者，92%的大动脉粥样硬化、91%小血管堵塞和72%心源性脑卒中患者院内接受了抗血小板治疗，但1年后仅有不足一半的患者仍坚持抗血小板治疗［39]。而在心房颤动合并脑卒中患者中，仅有10%在1年后坚持服用抗凝治疗［40]。

2.4 脑卒中康复现状 目前，估计有30%～60%的脑卒中患者院内没有接受康复治疗［18-20，29，41-42]。而在接受康复治疗的患者中，接受的多是针灸治疗、按摩或单纯的运动功能康复，仅有不到10%的患者接受物理治疗、职业治疗、语言治疗、或心理治疗［43-44]。出院后，估计约有20%的脑卒中患者能接受康复治疗［43]。

3 启示和建议

鉴于当前我国脑卒中流行特征及防治现状，聚焦我国全科医疗服务中的脑卒中防治需求与存在的问题，给出具体启示和建议如下。

3.1 强化基层脑卒中的一级预防 国内外的研究一致表明，心脑血管疾病可通过采取人群综合干预措施达到降低发病率和死亡率的目的。如芬兰的北卡研究［45]、美国斯坦福五城市研究［46]与中国三城市研究［47-48]等，在实施社区高危人群干预后，各种危险因素水平明显下降，同时脑卒中和冠心病的发病率、死亡率明显降低。近年来我国脑卒中的防治工作受到政府及相关部门的高度重视，提出了“关口前移”的预防策略，但我国的脑卒中一级预防工作仍然存在较大差距。因此，加强一级预防降低脑卒中发病率，仍是减轻脑卒中负担的基本策略。

3.2 夯实基层社区卫生服务，尤其是农村地区的社区卫生服务 随着农村地区脑卒中发病率的快速上升，脑卒中流行态势已由30年前的城市高于农村转变为农村高于城市。这种变化趋势，在一定程度上反映了经济水平和全科医疗服务在城市和农村的发展不均衡。因此，在应对脑卒中、高血压等慢性非传染病流行的防控策略方面，政府应该加大对农村地区的预防投入，加快农村基层社区卫生服务建设。可喜的是，随着城市化的进程以及城区向农村的辐射作用，目前全科医疗服务也正在逐渐地向农村地区延伸发展。2011年至今，我国的全科医学在全国呈现出加速发展态势。根据国家卫生健康委2019-05-22发布《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》，截至2018年底，全国基层医疗卫生机构已发展为社区卫生服务中心（站）3.5万个，乡镇卫生院3.6万个，诊所和医务室22.8万个，村卫生室62.2万个。其中政府办基层医疗卫生机构12.2万个。全国村卫生室人员达144.1万人，平均每个村卫生室人员2.32人［49]。

3.3 实施区域差别化的防控措施 在我国，脑卒中患病及其危险因素的流行情况存在明显的地域差别。脑卒中患病率、发病率和死亡率均呈现北高南低的地理差异。我国东北地区的脑卒中发病率和死亡率最高，与之相关的吸烟、饮酒及冠心病的比例也最高，提示在我国东北地区的脑卒中防治工作中，应加强对居民戒烟、限酒及生活方式调整的宣传教育。多个报道显示，我国湖南长沙地区脑出血患者的比例明显高于其他地区［50-51]，那么在制定当地的脑卒中防控措施方面就应考虑脑出血高发这一特点，控制高血压就应该备受重视，要告知人们经常监测血压，当发现血压持续增高时应开始服药，并务必坚持，这样才能将血压控制在稳定的水平。总之，脑卒中防控措施的制定要以科学的流行病学数据为基础，并结合当地已有的防控工作基础，尽量做到因地制宜，这样才能使有限的医疗技术和资源得到更大限度的发挥和应用。

3.4 以组织化脑卒中保健理念构建脑卒中专病和综合性医联体 2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》［52]提出了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗目标。而社区卫生服务中心作为医联体的重要组成部分，在国家政策的引领和扶持下，必将在脑卒中的防治方面发挥越来越大的作用。

卒中单元只针对住院的脑卒中患者，充分体现了以人为本，能明显降低患者的病死率及致残率。在这个新的病房管理体系中需要多学科的密切合作，其专业团队包括临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者，为脑卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。传统治疗的理念仅强调神经功能的恢复和影像学的改善，卒中单元更多关注的是患者的功能预后以及患者和家属的满意度。在我国院内组织化卒中单元管理起步相对较晚，并且地区之间发展也不平衡。即便在已有组织化卒中单元管理医院，目前仍缺乏对其进行考核的标准化的绩效评估。因此，构建脑卒中专病医联体可以进一步促进无院内组织化卒中单元医院的建设。借助互联网+医疗的信息化平台以及人工智能辅助医疗等手段，能更好地实现远程卒中保健服务。显然多学科团队的合作模式，可提高社区卫生服务机构的组织化卒中保健水平，可确保双向转诊的脑卒中患者获得更专业可延续性卒中保健服务。

3.5 脑卒中高危人群的识别和管理 美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）脑卒中一级预防指南［53]和《中国脑血管病一级预防指南2015》［54]均强力推荐脑卒中首次发病前的风险评估，建议每个具有脑卒中危险因素的个体均应进行脑卒中风险评估。因此，风险评估已经成为脑卒中一级预防的重要内容和手段，对高危人群的健康管理可起到事半功倍的效果。脑卒中风险评估的目的是从人群中筛查出脑卒中高危个体，想办法使这些人能够充分认识到发生脑卒中的风险，并主动采取积极的预防措施，改变自己不健康的生活习惯，控制已存在的危险因素，最终减少脑卒中的发生［55]。

目前常用的风险评估工具包括改良Framingham脑卒中风险评分（FSP）［56]、心脑血管病发病风险计算器［57]、脑血管功能积分［58]、脑卒中风险测量计［59]以及China-PAR风险预测模型［60]等。各国指南推荐的风险评估工具并不一致，这也说明工具选择应因人群而宜。在引进国外的脑卒中风险评估工具时，应考虑国人脑卒中风险评估可适性，最好先做适用性调整。对于筛查出的高危个体，如动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）的10年风险＞10%，国内外指南均强调对获益大于风险，并且对于出血风险较低的个体，建议对其启动阿司匹林抗血小板治疗。需要说明的是，不应把脑卒中风险评估看作“算命”，而应将其作为评估、监测自身脑卒中风险以及对危险因素治疗和控制效果的参考。

3.6 脑卒中的早期识别和救助 求助自己的全科医生会增加脑卒中的院前延误。以全科医学发达的英国为例，在英国绝大多数TIA或小卒中患者首先求助他们的全科医生，仅有10%～26%直接去到急诊［61-63]。在求助全科医生的患者中，约半数患者在症状出现24 h内到达急诊，有1/4的患者2 d或更长时间才求助急诊服务［61，63]。与直接来到急诊的患者相比，求助自己的全科医生的患者存在明显的院前延误（院前延误中位数由4.0 h延长到12.9 h）［62-63]。

作为全科医务人员，应当熟练掌握脑卒中院前识别技能。一旦发现或遇到患者发生口角歪斜、偏瘫或口齿不清等脑卒中症状，可通过面臂言语试验（FAST）［64]、洛杉矶院前脑卒中筛检表（LAPSS）［65]或中风120［66]等快速识别可疑的急性脑卒中患者，帮助患者优先求助急诊医疗服务，立即拨打急救电话，或以最便捷、最快速的方式紧急将患者送到有资质的医院争取专科救治，从而为抢救争取良好的治疗时机。

通过年龄（≥60岁，1分）、血压〔≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），1分〕、临床特征（单侧无力，2分；无单侧无力的言语障碍，1分）、症状持续时间（≥60 min，2分；10～59 min，1分）和糖尿病（有，1分）判分的ABCD2预后评分工具，可以帮助急诊科医师更好地识别TIA患者的预后风险，因此了解ABCD2预后评分工具及其指南推荐可以帮助全科医生将可疑脑卒中患者快速转诊到有资质的专科医院，更好提升全科医疗服务水平。指南建议，患有TIA且脑卒中风险较高（即ABCD2评分为4分或以上）的患者应接受神经影像学检查，并在症状出现24 h内由专家进行评估，而脑卒中风险较低的患者也应在一周内进行专科评估［67-68]。

3.7 脑卒中的二级预防 部分脑卒中患者发病前会有1次到多次的TIA，表现为突然发生的单眼或双眼看不清东西，面部或单侧肢体麻木、无力，说话不清楚，剧烈头痛等症状，一般发作仅持续几分钟便消失，极易被患者忽视。因此，全科医务人员应告知自己服务的患者高度重视TIA这种预示性先兆，这对积极预防完全性脑卒中发生意义重大。

在针对脑卒中治疗和二级预防时，要强调个体化的原则，诊疗方案的制定要充分考虑到现有的证据、患者个体的疾病特点、个人意愿以及经济条件等各方面因素。关于脑卒中的二级预防，除了强调体育锻炼、戒烟和避免酗酒外，就是针对存在的可控危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、高半胱氨酸血症、肥胖、抑郁进行治疗控制［69]。脑卒中相关危险因素高血压、心脏病、糖尿病、高血脂等疾病均需要终身服药治疗，这就决定在医治脑卒中或TIA患者时，要充分考虑患者的经济承受能力，通过宣传教育、指导、督促，给予长效制剂（例如1次/d），来努力提高患者对所需服药治疗的依从性。大量研究证实，管理控制脑卒中相关危险因素（如降压、调脂等）可有效降低脑卒中复发与死亡［25，70-74]。国内外指南对降低血压、他汀类药物治疗均做一级推荐［69，75]。与高血压治疗相比，脑卒中或TIA患者的他汀类药物治疗目前普遍重视不够。他汀类药物不仅能降低血脂，也具有抗动脉粥样硬化、稳定动脉粥样硬化斑块的作用。若血脂达标后而停药会导致动脉粥样硬化斑块继续增长，斑块脱落或不稳定斑块破裂，上述情况均会引起脑卒中再次复发。因此，如果没有其他禁忌证，应该长期坚持服用他汀类药物。对非心源性卒中或TIA患者的二级预防治疗，抗血小板治疗优于抗凝治疗推荐。虽然有证据表明，发病24 h内具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS评分≤3分）建议氯吡格雷加阿司匹林进行双抗治疗［76]。然而，一项荟萃分析提示，长期进行双抗治疗不仅没有获益，而且还大大增加了出血［77]。因此，回归社区的非心源性卒中或TIA，不推荐长期进行双抗治疗。对心源性卒中或TIA患者的二级预防治疗，主要推荐抗凝治疗，不能耐受者可考虑抗血小板治疗。与华法林治疗相比，新型口服抗凝药治疗无需监测国际标准化比值（INR）指标，所以各国指南多建议新型口服抗凝药治疗心源性卒中或TIA患者。因此，基层全科医疗服务人员需根据基层社区卫生服务的实际情况指导患者，或让患者接受专科指导建议。针对有手术指征的脑卒中或TIA患者，可通过行颈动脉内膜切除术或血管成形术和支架置入术进行脑卒中二级预防。

此外，针对重度残疾的脑卒中患者存在的营养和吞咽问题、痴呆和认知障碍、脑卒中后抑郁和脑卒中后焦虑、中风后疲劳、感觉障碍、疼痛、痉挛状态、癫痫发作、尿失禁、睡眠呼吸暂停、口腔问题的长期管理，全科医生需要通过必要的学习来提高这方面的指导能力，或帮忙患者联系专业医师进行更专业指导。

3.8 脑卒中的康复 对脑卒中患者进行早期、正规、系统的康复治疗，可减轻痉挛，改善躯体运动功能及日常生活活动能力，减轻残损和残疾的程度，提高生存质量，具有十分重要的意义。早期成功的康复护理，可明显减少肌肉萎缩、关节脱位、关节挛缩畸形、足下垂或内翻等。这一点是没有任何药物可代替的。2016年，AHA和ASA共同制定《成人脑卒中康复指南》，建议如果脑卒中患者未达到康复目标，仍应及时予以专业的康复服务［78]。

然而，目前大部分社区卫生服务中心没有分工明确的专职康复治疗师，承担社区康复工作的仍是全科医生，这就要求全科医生要系统地学习这些康复医学知识，以及相关适宜技术，以指导或帮助患者及其家属，使之能在社区和家庭继续康复训练［79]。此外，基于分级诊疗的急性脑卒中规范化三级康复治疗，不仅可以有效促进患者神经功能恢复，而且可以减轻患者的经济负担［80]。

综上所述，我国是脑卒中负担较大的国家，脑卒中无疑是我国全科医疗服务关注的主要慢性病之一。与防治需求相比，对其的防治工作目前仍存在较大的差距。夯实基层卫生服务，尤其是农村基层卫生服务，积极开展脑卒中专病和综合性医联体建设，提高全科医生脑卒中防治的知识和技能，是全科医疗服务目前迫切需要解决的实际问题。在全国范围内，可根据脑卒中防治需求推动实施区域性脑卒中防治策略，并进一步提升我国脑卒中防治服务的公平性、可及性及延续性。