中药保留灌肠治疗溃疡性结肠炎的相关注意事项

李薇，胡凤林，李吉彦

溃疡性结肠炎是一种结肠的慢性非特异性炎性疾病，发病原因复杂，症状可反复发作数月甚至持续数年，主要临床表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重，病理表现为结肠黏膜及黏膜下层炎性细胞浸润、形成多发性溃疡，和结肠癌的发生有一定关联，被世界卫生组织（WHO）归为难治性疾病［1]。西药治疗目前包括5-氨基水杨酸、柳氮磺胺吡啶、类固醇激素、免疫抑制剂、抗炎性因子药物等，但是以上治疗不良反应较多，且价格也比较昂贵；同时，由于患者难以坚持长期用药，依从性较差，从而增加了疾病复发率。中医中药治疗溃疡性结肠炎具有很大优势，并且临床疗效显著，其中中药保留灌肠治疗溃疡性结肠炎不失为一个简便、有效的方法。中药保留灌肠能使药物直达疾病所在部位的肠道，使药物在短时间内被有效吸收，避免了消化液、消化酶等对药物的影响和破坏，也减轻了药物对胃肠道的刺激，同时也避免了肝脏的首过效应，使局部药物浓度最大化，从而增强了药物的治疗效果，并减少药物的不良反应。目前关于中药灌肠治疗溃疡性结肠炎的研究，主要集中在采用何种中医治则、何种药物等方面［2]，然而对于中药保留灌肠的时机、灌肠前准备、患者体位、灌肠后注意事项的文献研究相对欠缺。本文将重点讨论中药灌肠治疗溃疡性结肠炎的方式和注意事项。

1 灌肠的时机

关于药物灌肠的时间和频次，大多数指南建议临睡前进行保留灌肠，每晚灌肠1次，晨起自然排出粪便。灌肠液应在肠内保留时间＞4 h才可保证临床疗效［3]；如果保留时间不足，可将少量利多卡因加入灌肠液，以延长保留时间［4]。但是中医认为药物作用发挥与体内经气的盛衰变化密切相关，而体内脏腑经气的盛衰变化与时辰密切相关。董雪莲等［5]运用补脾胃泻阴火升阳汤保留灌肠，观察了卯时（5：00～7：00）、申时（13：00～15：00）、亥时（21：00～23：00）中药保留灌肠治疗溃疡性结肠炎的大肠黏膜病理变化及细胞因子情况；结果发现，灌肠时辰的不同，可以导致临床疗效具有差异性，选卯时中药保留灌肠更加有利于溃疡性结肠炎的治疗。而将附子薏苡败酱散合芍药汤加减的灌肠方，根据子午流注的原理，在每日卯时和亥时分别灌肠相对于每日2次不定期灌肠，能明显改善溃疡性结肠炎患者的细胞因子水平及大肠黏膜情况，提高机体抵抗力［6]。故认为亥时为手少阳三焦经之经气当令，此时治疗更有利于条畅三焦之经气，恢复三焦之气化功能，而卯时手阳明大肠经经气最旺，此时中药保留灌肠能够直接作用于肠府，通过经别、经筋、皮部、络脉来调节大肠经经气，更有利于调节失常的大肠经运行，从而恢复结肠的生理功能。

2 灌肠前准备

灌肠前除基础护理外，还应向患者介绍灌肠的具体操作方法及安全性，解释灌肠在疾病痊愈方面的重要意义，通过播放视频让患者了解灌肠的过程等综合护理方式，帮助患者消除紧张心理，从而保证治疗效果［7]。由于在肠腔有内容物的情况下实施保留灌肠，药液非常容易外溢，减少了灌入的药液量，所以一般灌肠开始前0.5 h需要指导患者排空大小便。如果患者1 d未排大便，应先予温的0.9%氯化钠溶液清洁灌肠，然后再保留灌肠。有研究结果显示，在进行保留灌肠前，常规实施清洁灌肠能够有效清除肠道内的粪便、分泌物，延长药液保留时间，增加肠腔容积，使肠道充分吸收药液，对临床症状有明显改善作用，可提高治疗有效率［8]。

3 灌肠器具

目前在灌肠器具方面，多采用一次性的输液袋或灌肠袋，其操作简便，观察方便，并且有利于加温药液。既往使用的一次性肛管质地粗硬，操作不当即容易损伤肛门，并且刺激直肠受体引起过早排便。使用一次性输液器、导尿管或吸痰管等软管灌肠时对直肠的刺激较轻，较为容易进入乙状结肠以上的部位，还可以方便对流速进行控制，有时为了延长保留灌肠的时间，还可以在一次性导管的远端使用加压气囊［9]。然而肛管、导尿管或吸痰管均没有刻度，临床医师在操作过程中无法精确掌握插入深度，一次置管成功率较低，漏液、脱管等情形发生率较高，有学者提出采用胃管来代替，临床医师可依据胃管上的刻度精确掌握插入深度，有效规避了没有刻度的弊端，提高了灌肠给药的持续时间和准确性［10]。还有研究者采用结肠透析治疗仪来替代传统的灌肠方式，结肠透析治疗仪有主机、显示器、蠕动泵等组成，能够控制中药灌肠液的温度、灌肠速度以及灌肠保留的时间，肛管的排液段可以与污水段相连，灌肠液和粪便可以排泄［11]。与传统的灌肠方法相比，结肠透析仪安全有效，可以增加药物的停留时间，提高临床治疗效果。由于灌肠后药物在肠道内保留时间的长短与临床疗效关联性非常密切，故保留时间越长疗效越佳［12]。杨红伟等［13]经结肠镜高位药物灌肠治疗溃疡性结肠炎，取得了满意的疗效，尤其对于全结肠型溃疡性结肠炎疗效确切。另外有学者采用常规灌肠和气药灌肠分别进行治疗，气药灌肠采用的是DGY-2A型电脑灌肠仪，利用气压将药液灌入直肠，结果表明气药灌肠对溃疡性结肠炎的溃疡病变和黏液脓便的治愈率均高于常规灌肠组［14]，因为这种灌肠方式能够将药液更均匀地分布于整个结肠黏膜和病灶处，故而效果更好。临床灌肠器具的更新换代，为临床治疗溃疡性结肠炎尤其是左半结肠型的溃疡性结肠炎提供了一种更加有效、简便的办法。

4 患者灌肠时体位的选择

患者灌肠时一般选择左侧卧位抬高臀部，选择如此体位的目的是利用重力作用使灌肠液能够顺利流入乙状结肠和降结肠［15]；也可根据病变部位取右侧卧位，可使灌肠药物直达病所，使药物与病变部位充分接触，有利于药物充分吸收，以提高临床疗效［16]。如病变部位回盲部宜采取右侧卧位，在直肠与乙状结肠宜采取左侧卧位。灌肠时也可采取协助患者不断变换体位的方式来提高临床疗效，如左侧卧位→俯卧位→膝胸卧位→右侧卧位，让药液和肠道接触充分而发挥作用［17]。但是，有学者认为患者采取胸膝卧位→右侧卧位→平卧的姿势灌肠，并适当按摩腹部，可以帮助药物在肠道内扩散［18]，具体操作还需要结合肠道的解剖结构和病变部位选择适宜的体位。也可在灌药时采取膝胸位，药物灌入后改为平卧位，药液保留至第2天晨起，在灌肠期间可在平面上左右翻转，使药液更顺利地流向直肠及左半结肠［19]，增加与病变部位的接触面积。由于药物的扩散系数相同，药物的吸收与药物溶液和肠腔的扩散面积及接触时间呈正相关，因此药物溶液尽可能多地和结肠黏膜接触，即保留时间越长，灌肠疗效越好。李芬等［20]根据病变部位设计了5种体位转换指导方案：（1）直肠：左侧卧位→俯卧位→仰卧位；（2）乙状结肠：臀部抬高10 cm 左侧卧位→仰卧位；（3）左半结肠：左侧卧位→臀部抬高10 cm左侧卧位→俯卧或仰卧位；（4）横结肠：臀部抬高10 cm 左侧卧位→膝胸卧位→俯卧或仰卧位；（5）全结肠：臀部抬高10 cm左侧卧位→俯卧位→膝胸卧位→右侧卧位。结果表明，灌肠时转换位置可使灌肠药更大面积地直接接触病灶，能延长药物在肠腔中的停留时间，从而获得最佳的治疗效果。

5 灌肠药液的用量

影响灌肠液体保留时间的因素，除了灌肠者体位、灌肠管粗细、插入的深度、灌肠液灌注的速度、灌肠液温度、灌注手法外，还有灌注液的体积容量等［21]。对于保留灌肠的灌注液量，文献报道每次为50～200 ml，《临床技术操作规范·护理分册》中对灌注液的灌注量要求为≤200 ml［22]。由于直肠壁对压力感受较敏感，当药液在直肠内积聚至150～200 ml时即可刺激压力感受器引起排便反射，不利于药物长时间保留，故临床大多数学者认为灌肠液的量应控制在200 ml以下。而保留灌肠液容量过少也不适合，容量过少可导致药物浓度过高，会增加对肠道溃疡面的局部刺激，进而加重溃疡面损伤，因此，选择适量的灌肠药液量也是非常重要的［23]。有研究结果显示采用100 ml灌肠液进行溃疡性直肠炎保留灌肠治疗，可延长药液保留时间，减少药液溢出，提高临床疗效，效果优于150 ml灌肠药液保留灌肠［24]。

6 灌肠药液的温度

在配置灌肠药液时应注意温度的调整，过冷的药液会刺激肠蠕动引起排便时间的提前，而过热的药液能引起肠道充血渗出而加重炎性反应，二者均会影响灌肠的临床效果。灌肠药液的温度应控制在38～41 ℃，尤其应针对性调整年龄偏小或偏大患者的灌肠药液温度，应尽量使他们感觉舒适。人体直肠的局部温度为36.8～37.8 ℃［25]，灌肠药液温度过高或者过低均会刺激已经有局部炎性反应的肠壁细胞，进而产生刺激性反应，使患者感觉到不舒适。顾秀梅［26]比较了（40±1） ℃与（38±1） ℃的灌肠液温度对溃疡性结肠炎的治疗效果，研究结果显示灌肠液温度为（38±1） ℃时可以延长灌肠液在肠内保留时间，提高溃疡性结肠炎灌肠治疗的总体有效率。在充分考虑到灌肠药液在体外的输液管中的流通过程下，当灌肠药液温度为（38±1） ℃时，在到达或靠近溃疡性结肠炎患者的患病部位时，更接近直肠局部温度或者略高于直肠局部温度，能减少灌肠药液对肠道肠壁细胞的局部刺激，使患者在接受灌肠治疗时没有肠道烧灼感、没有肠道收缩引起的腹痛感，以及其他一些不可接受的症状。

7 小结

经过反复临床实践，可以证明中药保留灌肠对溃疡性结肠炎的治疗有显著的临床疗效。中药保留灌肠为治疗溃疡性结肠炎的常用治疗手段，目前关于中药保留灌肠治疗溃疡性结肠炎方面的临床研究主要集中在中药的机制、方剂配伍及联合用药等方面，然而良好临床疗效的取得，除了良好的药物处方外，还需要让药物更好作用在患者身体里面。简言之，就是在良好的时间点上，做好灌肠前的准备，根据病变部位摆好合适的体位，选择好合适的灌肠器械，让一定量的合适温度的药液进入肠道中发挥作用。