全覆膜金属可回收支架在治疗食管顽固性良性狭窄中的应用价值

陶亚利，王实，阮荣蔚，俞江平，刘永军

（浙江省肿瘤医院 内镜中心，浙江 杭州 310022）

食管吻合口狭窄是食管癌术后最为常见的并发症，其发生率约为5.0%～46.0%[1]。近年来，随着食管表浅癌内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）的广泛开展，术后并发食管狭窄的病例亦逐年增多，当食管＞3/4环周的病变行内镜切除后，狭窄发生率可达83.3%～94.1%[2-4]。虽然绝大部分患者通过探条和球囊等扩张后可成功解除梗阻，但仍有少部分患者受到再狭窄问题的困扰，严重影响生活质量。本科室通过全覆膜金属可回收支架治疗食管顽固性良性狭窄，取得一定疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月-2016年12月本科室通过全覆膜金属可回收支架治疗33例食管顽固性良性狭窄患者。其中，男26例（78.8%），女7例（21.2%），年龄32～82岁，平均（59.5±10.4）岁；食管胃吻合口狭窄23例（69.7%），食管空肠吻合口狭窄7例（21.2%），食管ESD术后狭窄3例（9.1%）；颈段食管狭窄14例（42.4%），胸段食管狭窄19例（57.6%）；术后接受放疗23例（69.7%）。所有患者在可回收支架放置前均至少行球囊或沙氏探条扩张治疗5次以上，并常规行胃镜及CT检查，排除局部复发病例。

1.2 方法

1.2.1 吞咽困难分级 采用StooLer分级法，0级：能进各种饮食；Ⅰ级：能进软食；Ⅱ级：能进半流质；Ⅲ级：流质饮食；Ⅳ级：进食流质困难。本组患者有18例为吞咽困难Ⅲ级，15例为吞咽困难Ⅳ级。

1.2.2 器材 Olympus 260主机、GIF-XQ260胃镜、沙氏探条（美国库克公司）、上消化道扩张球囊（巴德公司）、非血管腔道导丝（久虹医疗器械有限公司，JHY-GW-88-230-A1）、全覆膜食管支架（济南德尔曼科技有限公司，DZAS-I-18-65/85/105/120）、不锈钢支架释放装置和支架回收拉钩等。

1.2.3 治疗方法 所有患者均在静脉麻醉下完成支架置入。操作步骤：①取左侧卧位，全麻后插入胃镜，测量狭窄段上口距门齿位置，同时行狭窄扩张，扩张程度以胃镜镜身刚能通过狭窄段为宜；②测量狭窄段长度，合理选择支架，支架长度以超出狭窄段上下口各2 cm为宜；③留置导丝后退出胃镜，导丝远端尽可能留置于十二指肠降部以下；④沿导丝插入支架输送器，以支架释放后上口超出狭窄段上口2 cm为原则，计算出输送器距门齿相应刻度，并插入至相应刻度，取支架释放装置固定好后释放支架，拔除输送装置及导丝；⑤再次插入胃镜，观察支架位置是否准确，如位置不佳，行内镜下调整。

1.2.4 支架放置术后处理 术后常规禁食8 h，后开始进食流质，1 d后过渡到半流质；支架放置期间以流质及半流质饮食为主，避免进食团块状、黏稠及过于粗糙的食物；餐后常规饮用温水100 ml左右，用以冲洗支架表面。术后出现明显胸痛、恶心呕吐的患者，予以对症处理。支架放置期间如出现进食不畅症状，及时行食管造影检查，明确支架移位情况。原则上支架置入4周后常规行胃镜检查，根据支架上下口肉芽增生及患者耐受度等情况于4～8周后回收取出支架。

1.2.5 随访 支架回收后1、3和6个月复查，后每年随访复查，常规行食管造影、胃镜检查，记录狭窄扩张程度及吞咽困难改善情况。

1.2.6 疗效评价 支架回收后随访6个月以上，标准胃镜仍能顺利通过狭窄段，且吞咽困难症状明显改善，StooLer分级Ⅱ级以上视为临床缓解。

2 结果

2.1 支架放置情况

本组33例患者共计放置可回收食管支架41支，其中8例行二次支架置入（3例因移位而再次行支架置入，5例因再狭窄而行支架置入），所有支架均一次性放置成功，支架操作成功率100.0%。

2.2 并发症情况

本组患者支架放置术后短期内均有不同程度的胸痛及异物感发生。其中，21例胸痛症状比较明显，予以止痛对症处理，无1例因难以忍受疼痛而提前移除支架。术后并发支架移位11例，其中有3例患者二次支架置入后均发生移位，共计发生移位支架14支，移位发生率34.1%（14/41）。本组支架放置术中及术后均无明显出血和穿孔等并发症发生，无支架相关死亡病例。

2.3 支架回收情况

本组11例患者共计14支支架发生移位，其中11支支架脱落于胃内，经狭窄扩张后均顺利取出支架，有3支支架脱落于小肠，均顺利经肛排出体外，无支架嵌顿及肠梗阻等并发症发生。其余22例患者共计27支支架均于术后4～8周顺利回收。

2.4 随访及愈后情况

本组33例患者均按照要求定期参加随访，随访时间＞12个月。11例支架移位患者狭窄未能解除，需不定期行扩张治疗，其中有2例患者因难以忍受反复扩张困扰而追加外科手术，但疗效不佳，有1例死于术后感染，另1例术后再发狭窄，仍需要反复扩张治疗。其余22例患者中，4例首次支架回收1个月后发生再狭窄（其中2例再次行支架放置，有1例二次支架回收3个月后再发狭窄，另1例成功解除梗阻）；8例在首次支架回收3个月后再发狭窄（其中3例再次行支架放置，有2例二次支架回收3个月后再发狭窄，其余1例成功解除梗阻），再狭窄发生率为55.6%（15/27）（另外3例二次支架放置后再发狭窄），再狭窄患者继续不间断接受扩张治疗；剩余10例患者首次支架放置后即成功解除梗阻，达到临床缓解，缓解率为 36.4%（12/33）。

3 讨论

对于食管顽固性良性狭窄患者而言，如何彻底解决吞咽困难，一直是临床治疗上的难题。全覆膜金属可回收支架可应用于食管顽固性良性狭窄患者的治疗，但取得的疗效不尽相同，是否应该将其作为常规的治疗手段，目前尚存在争议。LIU等[1]报道24例患者，共计放置金属可回收支架29只，随访1年以上，有18例患者成功解除梗阻，临床缓解率达75.0%（18/24），仅1例支架发生移位，移位发生率3.4%（1/29）。ELOUBEIDI等[5]治疗19例食管顽固性狭窄患者，长期随访，仅4例患者成功解除梗阻，临床缓解率21.0%（4/19），而支架移位发生率为36.8%（7/19）。SUZUKI等[6]的一项大型多中心研究显示：49例狭窄患者共计放置78支全覆膜金属可回收支架，其中15例患者成功解除梗阻，临床缓解率30.6%（15/49），支架移位发生率为39.7%（31/78）。2012年1月-2016年12月本科室通过全覆膜金属可回收支架治疗食管顽固性良性狭窄患者33例，共计放置可回收支架41支，所有支架均一次性放置成功，支架放置成功率达100.0%，术后并发支架移位14支，移位发生率34.1%（14/41）；其中有12例患者成功解除梗阻，临床缓解率为36.4%（12/33），与SUZUKI等[6]报道基本一致。

可回收支架置入后短期最常见的并发症为胸痛及异物感。本组患者术后均有不同程度的胸痛发生，其中21例胸痛症状比较明显，胸痛发生率明显高于相关报道[5-7]，考虑为本组大部分患者吻合口区域接受过放射治疗，造成局部管壁僵硬，组织弹性差，支架放置后局部区域炎症反应重。对于胸痛明显的患者，可予以消炎痛栓纳肛和芬太尼贴等止痛对症处理，一般1或2周后胸痛症状可明显缓解，本组无1例因难以忍受的胸痛症状而提前移除支架。异物感主要与支架上口的位置有关，支架上口离食管入口越近，往往异物感越明显。本组患者术后均有不同程度的异物感产生，但通常无需特殊处理，一般3～7 d后症状可自行缓解。本组患者术中及术后均无明显出血和穿孔等并发症发生，亦无支架相关的死亡病例。

再狭窄是可回收支架治疗最常见的并发症[1，8]，剔除本组11例因发生支架移位而未能解除梗阻的患者，其余22例按照既定时间回收支架的患者中，有12例首次支架放置后发生再狭窄，5例行二次支架置入，有2例成功解除梗阻，其余3例二次支架放置后再发狭窄，再狭窄发生率为55.6%（15/27）。对于再狭窄患者，可继续定期接受内镜下扩张治疗，不建议通过外科手段来试图解除梗阻。本组有2例患者因难以忍受反复扩张治疗而追加吻合口狭窄松解手术，但疗效均不佳，其中1例死于术后感染，另1例术后再发狭窄，仍需反复行扩张治疗。对于再狭窄患者，亦可尝试二次可回收支架置入治疗。本组5例接受二次支架置入的再狭窄患者中，有2例成功解除梗阻，临床缓解率达40.0%（2/5），但因病例数比较少，对于二次支架置入能否有效增加顽固性狭窄的缓解率有待于日后大样本的观察。

支架移位是可回收支架治疗的另一常见并发症，在食管良性狭窄治疗中的移位发生率为3.4% ～ 53.0%[1，5-11]，本组移位发生率 34.1%（14/41），与文献报道相似[7]。支架放置后移位与否主要取决于狭窄本身，与支架长短和直径粗细无关，一般位于食管下段、食管胃结合部及吻合口狭窄处的支架相对容易发生移位[7-8，11]。对于首次发生支架移位的患者，二次支架置入后再次发生移位的风险极高，本组有3例移位患者接受二次支架置入，均再次发生移位。因此，对于此类患者一般不建议行二次可回收支架置入治疗。支架移位可造成消化道出血、支架嵌顿及肠梗阻等并发症，及时发现移位并回收取出支架至关重要。对于可回收支架放置后的患者，如随访过程中再次出现进食不畅的症状，应及时来院明确支架移位情况，对脱落于上消化道的支架，可通过支架回收拉钩经口取出支架，但对于进入下消化道的支架，则需密切观察其推进情况，直至支架排出体外。本组共计14支支架发生移位，其中11支支架脱落于胃内，经狭窄扩张后顺利取出，其余3支支架发现移位时已经位于小肠，后自行经肛排出体外，无1例发生支架移位相关的消化道出血、支架嵌顿及肠梗阻等并发症。

与单纯扩张治疗不同，金属支架可对狭窄段起到持续扩张作用，使狭窄段疤痕组织重新塑形，从而达到解除梗阻的目的。目前，一般建议支架留置的时间为4～8周[1]，时间过短则造成疤痕组织塑形不完全导致再狭窄的发生，严重影响可回收支架的疗效；留置时间过长，则容易导致支架上下口肉芽组织过度增生，使支架嵌入到食管壁，造成支架回收困难。本组11例支架移位患者中无1例解除梗阻，而其余22例未发生支架移位的患者中有12例成功解除梗阻。由此可见，如果能解决可回收支架的移位问题，则可有效提高其治疗效果。放置部分覆膜支架在一定程度上可减少移位的发生，但因肉芽组织过度增生而引起再狭窄、支架回收困难等并发症的发生率则明显升高，并可能出现大出血、食管气管瘘等严重不良事件，目前已经不主张用于食管良性狭窄的治疗[6，12-13]。有学者通过“悬挂法”，即将丝线等一端固定于支架上口，另一端经鼻固定于耳廓来防止支架移位，SHIM等[14]通过此方法处理61例因贲门癌、食管癌及食管气管瘘而行支架放置的患者，取得良好效果，无1例支架发生移位；MANES等[15]报道1例食管瘘行可回收支架放置患者，悬挂3周后支架未发生移位，但此法最大的缺点是鼻咽部不适感。笔者通过“悬挂法”处理3例可回收支架放置患者，均因难以忍受的鼻咽部不适症状于支架放置后4～11 d终止悬挂。因此，“悬挂法”是否适用于防止食管良性狭窄可回收支架的移位仍需进一步研究观察。使用金属夹将支架固定于食管壁用以防止支架移位，此法操作简单，与“悬挂法”相比，可明显减少患者的不适感。VANBIERVLIET等[16]报道了23例食管狭窄、瘘及穿孔患者，每例取2～4枚钛夹将可回收支架固定于食管壁，与非钛夹固定组相比，其移位发生率下降至13.0%，取得良好效果。但NGAMRUENGPHONG等[17]则认为，钛夹固定支架时夹取的食管黏膜组织有限，且钛夹容易脱落，不能提供持续而充分的拉力，在防止支架移位方面作用有限。近年来，国外有学者通过OverStitch缝合装置将可回收支架缝合固定于食管壁上，与非缝合固定组相比，使支架移位发生率下降至16.0%，亦取得良好效果，但该法操作相对复杂，操作不当容易损伤到胸主动脉等重要结构，且价格昂贵，限制了其在临床的应用[17-18]。

综上所述，全覆膜金属可回收支架用于治疗食管顽固性良性狭窄是安全可靠的，可使部分患者成功解除梗阻，但支架移位发生率高，如何通过简单有效的方法解决支架移位问题仍是今后临床需要进一步解决的难题。