五苓散加味治疗盐敏感性高血压28例※

陈珊珊

(河南省安阳市中医院，河南 安阳455000)

高血压病是目前最常见的慢性疾病之一，具有较高的发病率，危害重，给社会、家庭和个人造成了巨大的经济负担[1]。流行病学调查显示，中国高血压患病率呈逐年上升趋势，2012年全国年龄≥18岁成人高血压患病率已升至25.2%[2]。其中盐敏感性高血压是原发性高血压的一种重要类型，盐负荷后血压升高明显者称为盐敏感者，与盐敏感相关联的高血压称为盐敏感性高血压[3-4]。多项流行病学调查显示，中国一般人群中盐敏感者占15%～42%，在高血压患者中盐敏感者占28%～74%[5]。因此，治疗盐敏感性高血压对提高中国高血压控制率具有重要意义。盐敏感性高血压的形成涉及内分泌、代谢、免疫、遗传等多方面的因素，目前的治疗主要包括利尿剂、钙离子拮抗剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，但各方案均不能全面顾及，而中医具有整体观念的优势。笔者临证运用五苓散加味治疗盐敏感性高血压取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2017年9月至2018年2月就诊于安阳市中医院中西医结合高血压诊疗中心的患者28例。其中男17例，女11例；年龄25～56岁，平均(38±4.61)岁；病程最短2个月，最长16年。28例患者均诊断为原发性高血压1级或2级，同时应用急性盐水负荷试验诊断为盐敏感性高血压。

1.2 诊断标准 参照《中国高血压防治指南2010版》高血压诊断标准[6]，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)。其中1级高血压收缩压≥140～159 mm Hg和/或舒张压≥90～99 mm Hg，2级高血压收缩压≥160～179和/或舒张压≥100～109 mm Hg。参照《盐敏感性高血压的诊断和机制》[7]，行急性盐水负荷试验：第1日随意饮食，晨起8∶00测血压3次，随即开始静脉滴注0.9%氯化钠注射液2 000 m L(滴速500 m L/h)，午间12∶00氯化钠注射液滴注完毕时，再测量3次血压；第2日全天低钠饮食(含钠量10 mmol)，于10∶00、14∶00、18∶00分别口服呋塞米40 mg，测量10∶00及18∶00血压各3次。盐负荷末平均动脉压较试验前升高≥5 mm Hg，或钠消减期末平均动脉压下降≥10 mm Hg为盐敏感。

1.3 纳入标准 同时符合原发性高血压1级或2级及盐敏感的诊断标准；年龄18～80岁；未服用降压药物者。

1.4 排除标准 药物过敏者；哺乳期或妊娠期女性；严重肝肾功能损害者；心脑血管疾病急性期者；有严重心脑血管疾病并发症者。

2 治疗方法

28例患者均随证施治给予五苓散加减。五苓散基础组成：猪苓9～12 g，白术9～12 g，茯苓9～12 g，泽泻15～18 g，桂枝6～9 g。若头痛头晕甚者，加天麻、蔓荆子以息风止痛；若目昏眼花甚者，加枸杞子、菊花以养肝明目；若身重困乏甚者，加木通、茵陈以清热利湿；若腰酸腿软甚者，加牛膝、熟地黄以滋肾强筋；若肢体浮肿甚者，加冬瓜皮，玉米须以利水消肿。水煎服，每日1剂，水煎400 m L，早晚分2次温服。治疗观察期为1个月。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[8]评定治疗效果。显效：舒张压下降≥10 mm Hg并降至正常或下降20 mm Hg及以上；有效：舒张压下降虽未达10 mm Hg但降至正常，或下降10～19 mm Hg；无效：未达到上述水平者。总有效=显效+有效。

3.2 结果 28例患者，显效3例，有效17例，无效8例；总有效率为71.4%。治疗观察期间，患者均未出现明显不良反应。

4 讨论

盐敏感性高血压的发生机制主要包括以下4个方面[9]。①肾脏机制：肾脏的钠钾代谢障碍使肾脏对Na+处理能力失调；肾脏滤过系数下降和肾小球Na+重吸收率增加水钠潴留。②血管机制：盐敏感者存在血管内皮功能失调，盐负荷后内源性一氧化氮(NO)代谢障碍，进而参与高血压形成。③中枢机制：阻断中枢交感神经系统可以防止或逆转Dahl大鼠高盐负荷后的血压升高，说明中枢机制可能参与了盐敏感高血压的形成。④第三组织间隙机制：在皮肤间质中存在一个新的盐存储区域，其中含有的大量蛋白聚糖中的糖胺聚糖可结合Na+，从而不再对渗透压起作用，构成第三间隙的缓冲作用，这可能是盐敏感性形成的一种肾外机制。总之，Na+代谢异常，机体钠水潴留是盐敏感性高血压的主要病理机制。

五苓散为《伤寒杂病论》之经典方，是太阳病表里双解法代表方之一，功效为健脾利水，温阳化气[10]。《伤寒杂病论》第71条载：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”方中泽泻为君，直达肾与膀胱，利水渗湿；臣以茯苓、猪苓增强利水渗湿之力；佐以白术、茯苓健脾以运化水湿。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中又佐以桂枝温阳化气以助利水。诸药相伍，甘淡渗利为主，佐以温阳化气，使水湿从小便去[11]。《古今名医方论》中曾述：“五苓散一方，为行膀胱之水而设，亦为逐内外之水饮之首剂也。”因此虽然本方所治之证不一，但其基本病机为气化不利，水湿内盛。

笔者临床观察发现，五苓散加味治疗盐敏感性高血压有良好效果。多项现代药理学研究显示，五苓散可将身体组织及组织间隙内多余水分从肾脏排泄，促进以Na+为主的电解质的排出，达到利尿效果，但并不产生电解质紊乱[12-14]。结果与上述理论相契合。因此，运用中医中药治疗盐敏感性高血压值得进一步观察研究。