丁酉年苁蓉牛膝汤加减临床应用举隅

1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250355

五运六气是在中医整体观念的支持下，以阴阳学说为基础，研究气候变化及人体健康与疾病关系。根据五运六气的指导，可反映全年的气候特点及发病特征，即“五运六气，乃天地阴阳营运升降之常道也”。《古今医统大全》言：“盖治病之要，以穷其所属为先……是故疾病之生，不胜其众，要其所属，不出乎五运六气而已。”其强调了五运六气与疾病的关系。“遇六丁年，委和之纪，岁木不及，燥乃盛行”，丁酉年运气为:主运木运不及，客运阳明燥金司天，少阴君火在泉。故以苁蓉牛膝汤治肝虚为燥热所伤。丁酉年苁蓉牛膝汤药物组成为：肉苁蓉(酒浸)、牛膝(酒浸)、木瓜、白芍、熟地黄、当归、炙甘草、鹿角胶(烊)、乌梅、生姜、大枣。笔者应用苁蓉牛膝汤加减治疗不寐、便秘、高血压、不明原因的疼痛等病证中取得良好疗效，现总结如下。

1 不寐

范某，男，74岁，2017年3月12日初诊。主诉：眠差2年。患者2年前出现眠差，入睡困难，约1～2点方可入睡，眠浅易醒，醒后难以入睡，无梦，自行服用百乐眠、阿普唑仑等药物，效果一般。偶有烦躁，盗汗，口干，多饮，腰酸，左侧尤甚，纳可，大便每日1行，欠成形，质可，小便可，舌红，苔薄黄，左脉沉，右滑沉。诊断为：不寐-肝肾两虚证。处方：肉苁蓉10 g，川牛膝10 g，木瓜10 g，白芍10 g，生地黄10 g，鹿角胶6 g(烊)，乌梅9 g，麦冬30 g，甘草6 g，炒酸枣仁30 g，生姜3片，大枣5枚。2018年3月19日复诊，患者服药后眠差明显缓解，入睡时间较前缩短，每晚约醒1～2次，余无明显不适。守上方继续治疗。服药3月后，不寐较前明显改善，故停药。

按语：不寐，《灵枢·大惑论》中帝曰：“病不得卧者，何气使然？”岐伯曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”气血亏虚，阴阳失调，阴不制阳，阳气外越，阴平阳秘的平衡被打破，故不寐。久思久虑，过度劳倦，耗伤阴血更甚。患者年老，气血亏虚，肾阴亏虚，无力抗衡肝阳，肝阳外浮。阴阳相互交感与互藏，阴中有阳，阳中有阴，阴阳和则神安。张介宾主张：寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。阴阳不交，神不安，不得卧。故以苁蓉牛膝汤以补益气血，调和肝肾。方中肉苁蓉、牛膝以补肝肾、益精血为主，木瓜味酸、入肝经，熟地黄补血滋阴，麦冬滋阴清心除烦，酸枣仁宁心安神，乌梅酸以敛阴，白芍、当归补血活血，与鹿角胶配伍，起到补血养阴安神之功，生姜、大枣调和营卫，甘草调和诸药，以达到补益肝肾、养血安神的目的。

2 便秘

张某，女，66岁，2017年5月13日初诊。主诉：便秘3个月。患者3月前出现便秘，4～5天1行，无明显便意，排便困难，欠成形，大便质黏。伴有头晕耳鸣，潮热，腰膝酸软，无腹痛、腹胀，平素饮食可，眠一般，小便可，舌淡舌尖红，苔黄厚腻，脉左沉右滑。中医诊断：便秘-肝肾阴虚证。处方：肉苁蓉10 g，川牛膝10 g，生地黄15 g，当归10 g，木瓜10 g，白芍15 g，白术20 g，鹿角胶6 g(烊) ，乌梅6 g，厚朴9 g，枳实10 g，盐车前子15 g，甘草6 g，生姜3枚，大枣5枚。2017年5月20日复诊，患者诉诸症较前明显减轻，现大便2～3天一行，量少，排便无力感减轻，纳可，眠一般，入睡困难，小便可，舌淡红，苔薄黄连黄腻，脉沉。上方改肉苁蓉20 g，枳实15 g，厚朴12 g，加薏苡仁30 g，大黄3 g，继服。1月后患者诉大便1日1行，无排便困难，余无明显不适，故停药。

按语：临床研究表明，老年人便秘以虚或虚实夹杂为主，病机为老年人气血亏虚，脏腑功能失常，肠失濡润津液亏虚，传导功能不利[1]。赵善辅等[2]提出，肾藏阴阳精气，开窍于二阴而司二便。肾之精血亏虚，则肠道燥热，津液不足，肠道失润而便干。糟粕涩留肠道不能及时排除体外。中医认为，肝肾精血同源，阴阳互滋互用，肝藏血，主疏泄，肾藏精，主封藏。肝血依赖肾精的滋养，肾精又依赖肝血的不断补充，肝血与肾精相互滋生转化。故肾之精血亏虚时，肝血以滋肾精。肾阴充沛以养肠道，肠道湿润，大便通畅。《医学传心录》言：大便秘乃血液燥结。故以苁蓉牛膝汤补益肝肾、滋阴养血、润肠通便。方中肉苁蓉以补肾益精、润燥滑肠，牛膝以补肝肾，鹿角胶血肉有情之品，温补肝肾、益精养血，熟地、当归、白芍以养血活血、润肠通便，木瓜归肝经，引药下行，厚朴、枳实行气导滞、消痞除满，车前子甘寒滑利，性专降泄，清肠热以利大便，乌梅敛阴生津，生姜、大枣以增强药性，炙甘草调和诸药。共奏滋阴养血、润肠通便之功。

3 眩晕

程某，男，42岁，2017年10月12日初诊。主诉：头晕10天。患者诉10天前出现头晕，活动后尤甚，无头痛、耳鸣，无视物模糊，无肢体活动障碍，偶有心慌、背板，无明显头痛，无耳鸣，无颈项部僵硬感，偶有心慌、背板，口苦，无口干，纳可，眠一般，精神一般，大便2～3日1行，欠成形，质粘，小便可，舌淡，舌体边有齿痕，苔黄，脉弦。既往史：高血压病史10年，血压最高为160/100 mmHg，平素规律服用吲达帕胺片，血压控制在140/90 mmHg。辅助检查：2017年10月8日心电图示：电轴左偏，ST段轻度下移。诊断：头痛-肝肾亏虚证，高血压病2级。处方：①缬沙坦片北京诺华制药有限公司，国药准字H20040217口服，每天1次，每次80m g；②肉苁蓉20 g，生地黄15 g，当归15 g，白芍15 g，川牛膝15 g，鹿角胶6 g(烊) ，乌梅9 g，天麻15 g，川芎10 g，柴胡9 g，郁金10 g，甘草9 g，生姜3片，大枣3枚。复诊：头晕较前明显减轻，无明显不适，守方继续治疗。3周后患者症状明显好转，血压控制在130～140/80 mmHg,故停中药治疗。

按语：高血压病的各种症状属于中医病种的“眩晕、头痛、中风”等。根据2017年丁酉年的运气格局为：主运：木运不及。客运：阳明燥金司天，少阴君火在泉。《素问至真要大论》云：阳明司天为燥化，在泉为辛化，司气为素化，间气为清化。阳明燥金之气影响人体上焦，主收敛。中焦为木运不及主之。木气衰弱，则所不盛者克之甚，致木气更衰，故易发肝病。陈无择《三司因天方》中指出:岁木不及，燥乃大行。诸风掉眩，皆属肝木。故给予苁蓉牛膝汤治肝虚为燥热所伤的眩晕，方中肉苁蓉、牛膝配伍以补肝肾、益精血，当归补血活血，鹿角胶性温，归肝肾经、强筋健骨，生地黄、白芍养血滋阴、平肝止痛，乌梅酸涩敛阴，天麻平肝息风，川芎血中之气药，祛风止痛、活血化瘀，柴胡、郁金行气疏肝解郁，生姜温中，大枣行气活血，甘草调和诸药。对其燥邪致病，不局限养阴的病机思想，缪问的阐释为：但肾为肝母，徒益其阴，则木无气以升，遂失春生之性；仅补其阳，则木乏水以溉，保无陨落之忧故必水火双调，庶合虚则补母之义。王旭高认为：此以肝虚伤燥，血液大亏，故用苁蓉、熟地峻补肾阴，是虚则补其母之法[3]。有临床研究显示，苁蓉牛膝汤在高血压的治疗中也有不错的疗效[5]。

4 不明原因疼痛

程某，女，45岁，2017年8月6日初诊。主诉：左下腹胀痛3个月。患者3个月前无明显原因出现左下腹胀痛，曾行妇科彩超示无明显异常。于市级某医院行肠镜检查，示轻度结肠炎，口服美拉沙嗪、胃肠安丸等，效不佳。现症见：左下腹胀痛，久站后加重，阵发性疼痛，偶有左下肢及腹股沟刺痛、腰酸，纳可，眠差，眠浅易醒，大便每日1行，成形，质可，小便调；月经史：7/28～35 d，量可，色暗红，有血块，无痛经，舌淡苔薄黄脉沉。辅助检查：腹部B超：未见明显异常。诊断：腹痛-肝肾亏虚。处方：肉苁蓉20 g，川牛膝10 g，白芍18 g，白术18 g，延胡索15 g，当归15 g，鹿角胶9 g(烊)，熟地黄12 g，乌梅6 g，炒酸枣仁30 g，甘草6 g，生姜3片，大枣5枚。复诊：诸症状较前明显减轻，左下腹隐痛，无腹胀，无恶心，久站后疼痛加重，余无明显不适。上方加黄芪30 g，柴胡15 g，郁金12 g，继服。服药1月后无明显疼痛，余无明显不适，故停药。

按语：缪问注解中言“民病胠胁少腹痛，厥阴之络下络少腹，肝虚则阳下陷而为痛”。《类经》言“岁木不及，燥乃大行，(六丁岁也。木不及而金乘之，故燥气大行)生气失应，草木晚荣，(失应者，不能应时，所以晚荣)”。运气方的应用体现了随机达变、因时制宜和异病同治的原则[6]。本案中苁蓉牛膝汤起到水火双调、滋阴救阳、缓急止痛的作用。方中肉苁蓉咸能润下、温不劫津，熟地黄苦以坚肾、湿以滋燥，二者阴阳平补；牛膝甘酸，引诸药下行，且逐血不伤瘀，单牛膝善走而不善守，加乌梅以收敛肝气、固涩敛阴；鹿角胶专止少腹痛；白芍、当归辛酸化阴、养血补血，白芍与甘草配伍缓腹痛，当归与延胡索配伍以增强行瘀生新之功；延胡索温能活血、辛而利气；白术阳中阴也，益气强阴，尤利腰脐之气；酸枣仁宁心志而补肾；生姜辛温益阳；大枣主心腹邪气，和百药，调不足。复诊后加黄芪、柴胡以补气升阳，疏肝解郁止痛，郁金开郁通滞。

5 小结

临床上苁蓉牛膝汤不仅应用于上述病证，还可治疗高血压、皮肤病等诸多病证。研究疾病的根本，要落实到当年的运气，将运气格局来指导临床，从疾病的病机出发，辨证施治的同时结合运气特点选方用药，对治疗疾病会起到相得益彰的作用，即“审查病机，误失气机”、“观其气至而致其治”以达到随机达变、因时制宜的要旨[7]。《灵素节注类编》提及“病如不是当年气，看与何年运气同，只向某年求活法，方知都在至真中。虽然，顺逆灾眚，尽皆天之气运所为也。地在人之下，大气举之也。天六动而不息，地五静而有守。”顾植山提出：在临床中应密切动态观察气象、物象、病象，做到“握机于病象之先”“圆机活法”才能更好地应用于临床[3]，即“不以数推，以象之谓”。苁蓉牛膝汤在临床多种疾病的治疗中疗效肯定，值得深入研究。