从肝阳虚论治功能性消化不良

杨 阳1 顾 勤2

1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

功能性消化不良(Functional Dyspepsia， FD) 指包括由胃、十二指肠功能紊乱引起的一系列功能性胃病，症状主要包括早饱感、上腹饱胀、上腹灼热感及上腹痛等，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征。临床根据其侧重不同，又分为餐后不适综合症和上腹痛综合症两型[1-2]。我国流行病学调查发现，FD患者占消化科门诊患者50%左右，具有病程长、易反复的特点[3]。祖国传统医学里并没有关于FD的病名记载，但根据其临床表现，可将其归为中医“胃痞”、“胃痛”等范畴。目前FD在中医范畴内的的病名、证型尚不统一，《功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见(2017)》将FD分为：脾虚气滞型、肝胃不和型、脾胃湿热型、脾胃虚寒型、寒热错杂型等5型[4]。病机上认为FD发病以脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞所致[5]。治疗上，结合中医辨证分型选方，疗效肯定。但临床上仍有少数患者病程较长，经上述方法治疗后，效果不显著。此时从肝阳虚着手辨治功能性消化不良可取得较好临床疗效，现将笔者跟随顾勤教授学习期间所得相关临床经验总结如下。

1 肝阳虚之理论探析

肝阳虚在现代中医学教材中少有提及，缺少对其详细论述。但查阅历代文献不难发现有关肝阳虚的相关记载，如华佗在《中藏经》提出：“肝虚冷，则胁下坚痛，目盲臂痛，发寒热如疟状，不欲食。妇人则月水不来而气急，其脉左关上沉而弱者是也。”孙思邈在《备急千金药方》中说：“左手关上脉阴虚者，足厥阴经也，病苦胁下坚、寒热，腹满、不欲饮食，腹胀悒悒不乐，妇人月经不利，腰腹痛，名曰肝虚寒也。”提出肝虚寒及其临床症状。张景岳亦云：“或拘挛痛痹者，以木脏之阳虚，不能营筋也”，指出肝阳虚之象。近代名医秦伯未在其《谦斋医学讲稿》中说：“懈怠、忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温等，便是肝阳虚的证候。”侧面论述了肝阳虚及其症状。《蒲辅周医案》中亦曾提过“筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，不欲食”等肝阳虚的表现，可见近现代医家亦开始重视到肝阳虚这一病机。而从脏象及阴阳学说来看，“万物抱阴负阳”、“无阴则阳无以化，无阳则阴无以生。”五脏皆有气血阴阳，肝脏亦不例外。无论是从医家古籍或是中医基础上来说，肝阳虚都是不可否认的。虽然在临床上较少见，但仍不可忽视。而在肝阳虚的病因病机方面，顾勤教授在多年的临床实践中，归纳总结了以下三点：情志伤阳，平素多忧思谋虑，或性情急躁等，致气机不畅[6]，肝阳不展，日久而成阳虚之象；阴损及阳，肝阴虚日久，无以化生肝阳；五脏之阳气皆来源于肾，肾阳虚的患者，日久不愈，累及肝阳。

2 肝阳虚是FD不可或缺的病机

肝主疏泄，调畅情志；脾主运化，主升清；胃主受纳，主降浊。肝之疏泄有度，则气机调畅，助脾胃发挥升降枢纽的作用[7]。如《医碥·五脏生克说》云：“木能疏土而脾滞以行”。

现代的中医教材大都认为肝之阴血充足，濡养肝体，肝性条达，则肝脏发挥正常的升发、疏泄功能。却因对肝阳的不重视，而忽视了肝阳在这个过程中发挥的作用。顾勤教授认为，如果把肝比作树木，则土壤及雨水为“体阴”，而树木的生长、升发则是“用阳”。雨水充足树木才能茁壮成长，但是却没有进行更深层次的认识，即阳光所发挥的作用。如果缺少阳光，缺少温暖，即使有雨水土壤，树木也不可能成长的，而这个阳光就是“肝阳”。肝木的升发、条达、舒畅之性有赖于肝之阳气的主导。正如宋鹭冰教授所言: “肝主疏泄，亦有赖阳气之温煦。”肝阴得肝阳的温煦才不会损伤，肝脏只有得到肝阳的温养，才能正常的疏泄，肝的功能才能正常[8]。可见在肝的正常生理功能中，肝阳是必不可少的。

若各种病因引起肝阳虚，均可导致肝失条达，疏泄失常，脾胃升降失调，发为痞证。正如清代名医唐容川在《血证论》中所云：“设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。”如素体阳虚，或大病伤阳，或过用寒冷之品等，均会出现阳虚的病理改变。肝阳亏虚，温煦无力，虚寒内生，阴血不能濡养肝体，引起肝失条达，疏泄失常，气机不利，影响胃之和降，从而引起病变。

3 肝阳虚型FD的临床表现

肝阳虚型FD临床表现包含肝阳虚和痞满两方面，其中痞满以胃脘痞塞满闷不舒为主。而肝阳虚则包含阳虚及由此所引起的肝失疏泄等两方面表现，如神倦懒言、乏力、肢冷畏寒、小便清长等阳虚的表现；情志抑郁，太息，两胁胀满不舒，或伴胀痛、刺痛，胸腹痞闷不适，呕恶等肝失疏泄表现。临床上结合患者以胃脘满闷不舒为主要症状者，不难诊断FD。但深究其病机时，往往难以明确病机。如无论是肝阳虚亦或肝阴虚，均会出现一系列肝失疏泄的症状，两者难以区别，可以说是“本异标同”。阳虚症状有时又难以与痞满伴肾阳虚者鉴别[9]。

总而言之，肝阳虚型FD的临床表现，目前尚无医家对其进行详尽的论述，无统一的诊断标准。顾勤教授结合临床总结其相关症状，如胃脘部痞塞不舒、不思饮食、呕恶、纳呆、或伴两胁不适、优柔寡断、精神疲惫、抑郁、善悲易恐、少气懒言、畏寒肢冷、舌淡、苔薄白、脉沉弱无力等。

在辨证肝阳虚型FD时，对于阳虚较甚的患者，易与痞满伴有腰膝酸软、小便清长、畏寒等肾阳虚表现者相混淆。而对于以痞满不舒为主的患者，伴有两胁不适、或胀或痛、呕恶纳呆等，容易误认为肝气郁结证。顾勤教授在辨证中，尤其重视肝阳虚时的情志方面独特表现，如情绪低沉、郁郁寡欢、少言寡语、表情淡漠等，认为其对于肝阳虚型FD的诊断有很大的帮助。同时结合经脉辨证，认为肝阳虚型FD，除了有胃脘痞满不舒外，尚有头部昏沉，或小腹拘急疼痛、疝气痛，或少腹及大腿内侧、阴部等冷痛，睾丸冷痛等厥阴虚寒之象。

4 从肝阳虚论治FD的临床经验

对于肝阳虚型FD，治疗原则总以温阳暖肝为主，辅以理气消痞，同时兼顾阴阳，标本同治。在补肝阳时，顾勤教授针对肝阳虚的病机特点，提出了以下三点：①结合肝体阴用阳的特点，在运用温药时，兼顾肝阴易损易虚，肝阳易动易亢的特性。用药多选肉桂、巴戟天、仙灵脾、小茴香、乌药等性温润之品；②肾主一身之阳，肾阳虚者，常累及肝阳；肝肾同源，肝阳虚日久，亦会导致肾阳虚，认为肝肾阳虚多并见，故选用温补之药时，多主入肝肾二经，以期肝肾并补；正如《医宗必读·乙癸同源论》所谓“补肾即所以补肝”，药用如温补药中之淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、杜仲等；③温阳同时不忘护阴，张景岳认为“阴根于阳，阳根于阴”，指出“善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”[10]故而在温阳时，常辅以酸甘滋阴之品，阴中求阳，阴阳并补。尚能防辛温伤阴之弊，起到柔肝的作用，以顾肝体，药用熟地、当归、白芍、乌梅、枸杞子、沙苑子、山萸肉等。

气虚是阳虚之始，阳虚为气虚之渐，故而在补肝阳时，应酌情配伍补肝气之品，以舒畅气机。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出：“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝，原有同气相求之妙用。”[11]朱良春在《朱良春用药经验集》中说: “肝阳肝气为用，肝阴肝血虽多不足之证，肝阳，肝气亦有用怯之时……肝阳虚可用附子合桂枝、黄芪。”[12]顾勤教授亦认为，临床无论是补肝阳或是滋肝阴等，旨在于复肝之升发条达。阳虚患者，大多有不同程度的气虚。应用黄芪可补肝升发之气，以助肝阳。顾勤教授临床每遇肝阳虚者，皆投以炙黄芪，取效甚佳。

FD的病机总以脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞所致。故在温阳暖肝同时，不忘理气消痞，标本同治，考虑肝阳虚因素的存在。故所用理气之品性多平和，常用有香附、苏梗、佛手、香橼、绿梅花、枳壳等。

5 典型病案

张某，男，42岁，2018年1日16号就诊，主诉：胃脘胀满5年余。患者5年前因饮食不节，出现胃脘部胀满不适，每于饮食后加重，平素自服健胃消食片及吗丁啉等，症状时有反复。后渐至纳呆、食欲差，为之所苦恼，情绪不宁。情志波动时，诸症加重。本次入冬后，症状加重，痞满较甚，稍食则胀，纳呆，四肢冷且畏寒，两胁不适，少腹怕冷，倦怠乏力，神情忧郁，情绪低落，面色微青，胸闷叹息等，舌淡，苔薄白，脉弦弱。曾予温补脾胃、疏肝理气等法，效果不甚。胃镜示未见明显异常；肝胆胰脾彩超未见异常。西医诊断：功能性消化不良；中医诊断：痞满(肝阳亏虚型)。拟温补肝阳、和胃消痞之法，方用温肝汤加减。药用：黄芪30 g，肉桂6 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，山茱萸10 g，当归10 g，香附10 g，白芍10 g，陈皮6 g，白术15 g，枳壳 10 g，合欢花10 g，炮姜6 g，茯苓15 g，党参15 g，甘草3 g。

二诊：诸症较前缓解，胃纳渐复，面色红润，情绪好转，但觉腰膝酸冷，两胁不适，继守原方，并予肾气丸口服。后随访患者，胃痞渐消，食欲可，情志畅达，四肢温，语气有力，嘱原方续服。

按语：患者为胃脘痞满所苦，相关辅助检查未见明显异常，西医诊断为功能性消化不良，可归属于中医“痞满”范畴。四诊合参，一派阳虚之象，且情志波动时，症状亦有加重，故考虑为肝气郁结之象。然前医投以疏肝理气，温补中焦之品，未见效果。故此例并非单纯脾胃阳虚、肝气郁结之证。细究其症，除胃脘痞满外，尚有神情忧郁、情绪低落、面色青等表现，故考虑其可能因肝阳不足所致。肝阳虚衰，肝失条达，疏泄失常，导致脾胃升降失调，发为FD。故试投以温补肝阳之品，方中重用黄芪以复肝条达升发之气。肉桂、淫羊藿、巴戟天等性较平和之品，补肝阳之虚。配以当归、山茱萸、白芍等顾护肝体，以求阴阳并补。以香附、枳壳、合欢花等疏理肝气，条畅气机。木不疏土，脾失健运，故入白术、茯苓、党参等健脾益气。同时服用肾气丸，以求肝肾并补。全方共奏，温补肝阳，理气消痞之功。