赵坤分期辨治小儿肺痈经验总结

王 丛，张 岩

(1.河南中医药大学，河南 郑州450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州450000)

肺痈最早出现于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，“口中辟辟”“咳即胸中隐痛”“咳唾脓血”“脉滑数”，揭示肺痈属实属热；“吐浊唾腥臭痰，形如米粥”“有脓血，始萌可救，脓成则死”，指出肺痈宜早期治疗。《备急千金要方》中采用千金苇茎汤治疗肺痈，可活血消痈，为治疗肺痈要方。近年来，小儿肺痈的发病率逐年升高，由于该病起病急，病情进展快，病变范围广，易出现重症[1]或抗生素使用不合理等问题[2]，使耐药性增强。赵坤教授为第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家级名老中医，擅长运用中医药治疗儿童呼吸系统重症。赵坤教授遵循中医辨证理论，并结合实践，灵活运用自拟方辨证治疗小儿肺痈，取得显著的效果。

1 中医病因病机

隋·巢元方对肺痈的外因进行了论述，认为“寒乘虚伤肺”，肺血得寒凝滞，积而化热，蕴结成痈，血败成脓。明·楼英《医学纲目》指出肺痈的内因主要在于“嗜食辛热之品”“饮热酒”，壅热耗津伤液，燥邪伤肺，认为“食辛热炙煿”为肺痈发病的原因之一。清·喻昌《医门法律》认为“五脏蕴崇之火”“胃中停蓄之热”上乘伤肺，其病变部位在肺，病变机制是风热伤肺，或嗜食肥甘厚腻，壅结不散，热邪伤及肺络。由此可见，肺痈的病因病机较为复杂，不同病机之间可能存在相互兼杂转化的过程，但总属本虚标实或虚实夹杂[3]。清·陈实功《外科正宗·肺痈论》分期辨治小儿肺痈，初起时宜解表散风，继则降阳火，收藏阴液，不宜滥用清凉之品降阴火，而后降肺气，排痈脓，最后补肺气，健脾阳，对后世分期辨治肺痈影响较大。《柳选四家医案·环溪草堂医案》论治本病时，也主张初“疏瘀散热”，继“通络排脓”，再“排脓解毒”，最后“清养补肺”的分期治疗方法。

2 分期辨治

赵坤教授辨基于古代医家分期辨治经验，将肺痈分为4期辨治。初期：热在肺表，鬼门不通，恶寒较重，寒战发热，战汗甚则不出汗，咳嗽不典型，痰白或黄、量少质黏，无特殊气味，采用麻黄杏仁甘草汤加减。成痈期：表邪持续不解，化热入里，里热炽盛，灼津耗液，肺叶焦灼，积聚成痈，则面赤烦躁，咳嗽气急，咳吐脓痰，气促喘憋，胸闷胀满，采用自拟茎苇痈必清方合四逆散治疗，防止小儿惊厥。溃脓期：里实热壅盛，与痰搏结，痰热瘀阻，血败肉腐，则高热持续，咳嗽剧烈，咳吐脓痰量多，质如米粥，气味腥臭，悬饮形成，胸胁疼痛，气急烦躁甚至谵妄，面赤口渴，便秘溲赤，此期为关键期，易发生变证，采用自拟茎苇痈立清加穿山甲消肿排脓，必要时结合现代医学闭式引流治疗。消散期：邪祛正虚，气阴两虚，宜滋阴益气，采用沙参麦冬汤加黄芪、附片滋阴清虚热，补气补阳。赵坤教授认为，随着社会的发展，病原体虽有所改变，但是中医辨证论治的原则不会变，应遵循古训，灵活运用中医药以提高疗效。

3 经典治法及验方分析

3.1 后期重视补气补阳 对使用多种抗生素效果欠佳，或对抗生素过敏、有并发症的疑难患儿，或病情发展太快的危急症患儿，体温有时不稳定，赵坤教授在予以清肺解毒、排脓生肌治疗的基础上，给予黄芪片补气生血，排脓生肌，取得良好的效果[4]。赵坤教授认为补气升阳尤为重要，病情发展太快，皆为阳气不足，不可一见发热就运用寒凉药。小儿阳气为坎中之阳，不耐消耗，补阳要以“醒阳”为主，不可一味投补补益之品，防止疾病后期邪恋。

3.2 重视抗真菌治疗 肺痈患儿多体质虚弱，且经长时间的抗生素、激素、雾化治疗或呼吸机治疗的重症患儿，真菌感染的几率较高，真菌检测试验(G试验)、曲霉菌检测(GM试验)常为阳性。真菌感染于肺虽无明确的中医病名，但其致病隐匿，缠绵不愈，中医认为多从湿热治疗，常加用土茯苓、木槿皮、一枝黄花、茶树根等具有抗真菌作用的药物[5]。

3.3 验方分析 自拟茎苇痈必清方以苇茎为君药，清透肺胃实热，解毒通络排脓，使胶结热痰迅速变成稀薄之痰从肺排出[6]。鱼腥草、生薏苡仁、炒桃仁、冬瓜仁、金荞麦、金牛根为臣药，鱼腥草以清肺见长，为治疗肺痈之要药；生薏苡仁、炒桃仁、冬瓜仁与芦根合成千金苇茎汤，该方药少精湛，合用上清肺热，下利肠湿，善排脓，解毒散结[6]。金牛根、金荞麦，其名与肺五行主金相应，有清热解毒、清肺化痰之功，治疗痰热壅阻肺络之证。川贝母、海蛤粉、海浮石、紫菀、款冬花为佐药。川贝母色白，与肺相应，可“润心肺，化燥痰”；海蛤粉、海浮石合用，一升一降，味咸，软坚散结，将胶固之痰化开并排出肺外[6]；紫菀、款冬花润肺化痰，使肺不伤于燥。桑白皮、橘红、橘络、僵蚕、蝉蜕、甘草为使药，治痰先理气，气利痰自消。

4 案例举隅

患儿，女，3岁余。2018年6月21日因“反复咳嗽，发热20 d”就诊。20 d前患儿无明显诱因发热，体温39.9℃，伴咳嗽，肺部CT提示右肺下叶大片实变影，至河南省某医院行纤维支气管镜联合抗炎治疗。半个月后查肺部CT提示右肺下叶有脓胸及空洞形成，仍有实变，现求中医治疗，遂至我师门诊。症见：咳嗽而无力，喉中有痰，暂不发热，纳眠可，二便可，易出汗。查体：双肺呼吸音粗。诊断：大叶性肺炎，脓胸，肺坏死，肺空洞。给予自拟方茎苇痈必清方加减治疗。方药组成：大青叶15 g，桑白皮20 g，鱼腥草30 g，川贝母6 g，紫菀10 g，款冬花10 g，天花粉15 g，枇杷叶6 g，炒僵蚕10 g，蝉蜕6 g，橘红10 g，橘络6 g，赤芍12 g，红花6 g，川芎6 g，煅蛤壳15 g(先煎)，海浮石15 g(先煎)，两面针15 g，冬瓜子10 g，金荞麦15 g，桃仁10 g，芦根30 g，生黄芪6 g，葶苈子15 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，每2日服用1剂，早晚分服。二诊，服用上药后患儿咳嗽基本消失，未诉不适。上方加皂角刺15 g，炮山甲6 g。7剂，水煎服，每3日服用1剂，早晚分服。三诊，患儿无明显不适，复查肺部CT肺空洞消失。上方去葶苈子，加黄芪6 g，太子参10 g，淡附片6 g(先煎)。14剂，水煎服，每3日服用1剂，早晚分服。巩固治疗，不必复诊。

5 小结

历代医家采用中医药治疗肺痈积累了丰富的临床经验，并创立了许多有效方剂，如千金苇茎汤、桔梗汤等至今仍被应用。本病患儿就诊时脓已成，分期辨治，初诊用自拟茎苇痈必清方治疗，以解毒清热、祛痰化瘀为主；二诊时咳嗽消失，不代表脓已完全排出体外，加皂角刺、炮山甲通络透脓，防止瘀停体内，遇感复发；三诊时复查肺部CT基本痊愈，注重补气升阳，防止疾病后期阴损及阳，伤及人体正气。但若正气素虚或外邪较重，须防其病情发生变证。本病要注重预防，重视治未病理念，顺应节气变化，寒温有度，起居有节，并注意饮食，少食厚味之品。