培土生金法治疗过敏性鼻炎1例

袁文君

作者单位：兰州市第一人民医院 中医科 730050

1.病例资料

患者李某，男性，65岁，因“反复鼻塞流涕喷嚏3年余”于2016年4月就诊，患者自诉3年来反复出现鼻痒、鼻塞、流清涕、打喷嚏等不适，晨起及受凉后可有所加重，期间曾间断服用香菊胶囊、鼻渊通窍颗粒等药物，不规律进行激素及抗过敏治疗(具体药物不详)，疗效欠佳，病情时有反复。于笔者处就诊时正当仲春时节，柳絮纷飞，患者每日鼻痒难耐，外出需时刻口罩掩鼻，稍有不慎，则喷嚏不止，甚时遗尿，不堪其扰。四诊摘要：鼻痒、鼻塞、流清涕、打喷嚏、饮食欠佳、稍食即饱、大便溏稀、精神欠佳、神疲乏力、头昏困重，舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉细。患者以“鼻痒鼻塞流涕”为主症，西医诊断为“过敏性鼻炎”，属中医“鼻渊”的范畴，四诊合参，辨证为脾气不足，肺窍不利。方用香砂六君子汤健脾益气为基础方，辅以化湿通窍之药，具体如下：党参20g，黄芪15g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，砂仁8g，木香10g，薏苡仁20g，藿香10g，佩兰10g，白芷10g，苍耳子10g，甘草5g。免煎颗粒，每日1剂，连服7剂。后患者复诊，感鼻痒、鼻塞较前有所改善，流清涕、喷嚏较前明显改善，食量增加，大便成形，神疲及困重感均改善，舌淡胖，齿痕较初诊减少，苔薄白，脉细。继续遵上方主旨，稍做调整，去藿香、佩兰，加山药12g，继服10剂，患者感鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏均明显缓解，饮食可，精神可，二便调，舌淡胖苔白，脉细。后予香砂六君丸成药善后，服用1月后以上诸症未再出现。

2.讨论

过敏性鼻炎又称为变应性鼻炎，是受外环境中的致敏原作用出现的鼻腔黏膜过敏性炎症。当今全世界至少有5亿多人群受到过敏性鼻炎的困扰。在我国，主要的致敏原是屋尘螨和粉尘螨[1]，这两种致敏原广泛存在于日常生活中，患者很难做到彻底预防和隔离。过敏性鼻炎的主要表现为反复发作的鼻痒、鼻塞、喷嚏、流涕，严重影响患者的日常生活。目前西医对该病的认识主要与环境和体质有关，治疗以针对过敏原的脱敏疗法及对症治疗为主，但因受治疗时间长、致敏原繁杂等因素掣肘，患者依存性欠佳，疗效不稳定。在治疗过敏性鼻炎中，祖国传统医学存在一定优势，早在《礼记·月令》中就有“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”，《黄帝内经》中亦曰：“岁金不及，民病鼽嚏”，提出了该病与环境密切相关，我们可以把致敏原看作是六淫中善行数变的风邪，风邪犯肺，肺失于宣降，而致鼻窍不通[2]。但人体致病，多因内外之邪相合而致，正所谓“正气存内，邪不可干”，是故当外邪来袭，肺脾肾三脏虚弱，不足以卫外御邪，本虚标实、相合而致，鼻窍不通，出现鼻痒鼻塞、诸症频发。本病实质在于脏腑功能失调，肺窍不利。在《中医病证诊断疗效标准》中，将该病辨证分型为以下三型：肺虚感寒型、脾气虚弱型、肾阳亏虚型[3]，肺脾肾三脏中，后天之本的脾脏，与本病的关系最为密切。《普济方》曰:“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所至受病也，故咳嗽气短气上，皮毛不能御寒，精神少。”张景岳曾曰“凡鼻渊……久病者未必尽为热证，……若执用寒凉未免引生他病，……则气虚与上多见头脑隐病及眩晕不宁等证，此非补阳不可，补中益气之类主之。”笔者认为此处的气虚多作脾虚论，盖因脾为气血生化之源，水谷精微生发之所在，脾气不足，生化乏源，精微失布，其子肺脏不能受之温养，进而抗邪无力，邪气易扰。脾又主运化水湿，脾失健运，精微不生反成水湿，“脾为生痰之器，肺为贮痰之器”，水湿困阻，肺失宣降，难以驱邪外出，而使邪气滞留，正如《素问·示从容论》中曰：“天伤肺者，脾气不守，胃气不清，经气不为使……”，李东垣在《脾胃论》中亦曰：“脾胃一虚，肺气先绝。”

因此，治疗中需以“培土生金”的方法，使母强子壮，脾旺肺健。笔者在遣方用药之时，着眼于顾护中焦后天之本，健运脾气，脾旺则肺自健，方剂以香砂六君子汤为基础方，该方出自《古今名医方论》，是历代医家推崇的经典名方。方中由人参(多由党参代替)、白术、茯苓、陈皮、半夏、砂仁、木香、甘草等药物组成，以起健脾化湿、行气和胃之效。重用人参(党参代替)为君药，以补益肺脾，使脾气得健，气血精微不竭，水饮痰湿不生，肺脏得母助力，御邪有利；白术助参健脾燥湿，扶助运化；茯苓甘淡渗湿，健运脾胃，党参长于健脾，茯苓善于渗湿，二药合用，共奏健脾利湿之妙效。李东垣在《脾胃论》中曰：“脾始虚，肺气先绝，故用黄芪之甘温，以益皮毛之气，而闭腠理，不令自汗而损其元气也。”黄芪益气固表、止汗，现代研究黄芪有增强免疫功能，抵抗细菌病毒的功效[4]，“邪之所凑，其气必虚”，黄芪、白术合用取玉屏风散之意，以顾护卫气，补益脾气，增强固表之功；陈皮、木香既助中焦气机畅达，亦助肺之宣降有力，使肺气宣发有节，御邪有利；半夏燥湿化痰，畅达气机；砂仁健脾化湿，在本方中更有芳香开窍醒神之妙用；薏苡仁助茯苓化湿健脾；藿香、佩兰芳香化湿健脾；白芷、苍耳子宣通鼻窍，诸药合用，以“培土生金”之大法，共奏补益脾肺、化湿行气开窍之功，使脾气得健，肺气得养，鼻窍得利，脏腑自安，诸症自除。

回顾此患者求医问药过程，可见辨证必审其因，患者于笔者处就医前服药良久，但总以宣通鼻窍、宣发肺气为治疗主旨，收效甚微，盖因一味宣发肺气，未能认清本病脾虚为因，肺虚为果，需用补益脾气之法，培土生金以令母强子壮，通过调整后天之本的脾胃功能，以达到气血生化有源，脏腑气机功能正常的“正气存内”状态。