住院药房不合理处方的统计和分析

张 磊 康学栋

原卫生部于2007年5月1日起实施的《处方管理办法》旨在规范处方管理，促进合理用药，保障医疗安全。2010年2月10日，原卫生部颁发了《医院处方点评管理规范(试行)》，规范了医院处方点评工作[1]。我院药剂科住院药房在开展日常药品调剂工作的同时，抽调主管药师以上职称的同志成立了处方点评小组，对住院病区处方开具及合理用药进行点评，了解临床住院患者的用药情况，加强处方审核，对不合理处方进行总结分析，在促进临床合理用药的同时，也促进了药师掌握合理用药知识，提高了药师专业素养，现总结如下。

1.资料与方法

1.1 资料来源 选取我院2018年1月至12月处方，每月处方按照每隔30张抽取1张，每月抽查100张，全年共计抽查1200张处方。

1.2 方法

1.2.1 点评内容：按照《处方管理办法》，用药适宜性内容包括处方用药与临床诊断是否相符；是否有用药指征；选用药品是否合适；剂型、用法、用量、给药途径是否正确；有无重复用药、有无配伍禁忌或不良的相互作用等。处方点评小组对点评结果进行最后审核及干预工作[2]。

1.2.2 点评依据：以《中国药典》及世界卫生组织(WH0)、中华医学会等专业委员会制定的用药指南和诊治标准，有权威性的循证医学依据，达成专家共识的合理用药评价指标，《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书等为依据。

2.结果与分析

2.1 结果 1200 张处方中存在不合理处方142张(11.83%)，根据《医院处方点评管理规范(试行)》分类[2]，均属于用药不合理处方，具体见表1。

表1 不合理处方类别排序及所占比例

2.2 分析

2.2.1 不合理处方类型一：给药剂量过大

案例一： 患者，男性，18岁，入院诊断为脑干胶质瘤。处方用药给予硫酸阿米卡星注射液0.4g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，1日2次。

处方点评：处方中药物的给药量不符合患者年龄要求。该处方中阿米卡星注射液用量为0.8g/d,而该名患者体重为44Kg,因此该药的用量为18.18mg/(kg·d)。该药说明书明确指出“18岁及以下患者使用硫酸阿米卡星的极量为15mg/( kg·d)”。若超过极量，易造成肾损伤。临床药师建议给药间隔不变，但该药的给药量应低于极量。

案例二： 患者，女性，46岁，入院诊断为左小腿慢性溃疡。处方用药给予小牛血清去蛋白注射液15ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，1日1次。

处方点评：小牛血清去蛋白注射液适应症如下：①脑部缺血性损害。②动脉血管病。③腿部或其他慢性溃疡、烧伤。④放射引起的皮肤、黏膜损伤的预防和治疗。但用于溃疡的治疗时，其每次10ml静注，1日1次。该处方中的药物给药量明显大于说明书规定剂量。

2.2.2 不合理处方类型二：存在禁忌证

案例： 患者，女性，45岁，入院诊断为病毒性肝炎、高血压。处方用药给予异甘草酸镁注射液0.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，1日1次。

处方点评：异甘草酸镁适用于慢性病毒性肝炎，改善肝功能异常。但处方说明书中明确指出：“高血压患者禁用”，并且配伍应该以10%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注。

2.2.3 不合理处方类型三：服药时间不适宜

案例： 患者，男性，80岁，入院诊断为胆囊炎伴腹部闷胀。处方用药给予头孢哌酮他唑巴坦2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，1日2次；泮托拉唑胶囊20mg，口服，1日2次；多潘立酮片10mg，口服，1日3次。患者服药3天后，上腹部胀痛未缓解。经询问发现患者将泮托拉唑和多潘立酮同时服用。

处方点评：泮托拉唑为质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌，从而会降低胃动力药多潘立酮口服生物利用度，而多潘立酮为外周多巴胺受体阻滞剂，直接作用于胃肠壁，可增强胃蠕动，促进胃排空，亦可降低泮托拉唑疗效。药师建议两药合用时，应间隔2小时，多潘立酮应予饭后服用[3]。

2.2.4 不合理处方类型四：配伍禁忌

案例： 患者，男性，68岁，入院诊断为胰腺癌。处方用药给予5%葡萄糖氯化钠200ml中加入水溶性维生素6ml静脉滴注；20%脂肪乳250ml中加入10%氯化钾7.5ml静脉滴注，1日1次。

处方点评：输液与添加药物存在配伍禁忌。水溶性维生素不宜与强电解质在同一容器中混合，强电解质可产生同离子效应，电位中和作用及盐析作用等，析出不溶性有机碱及有机酸，造成不溶性微粒数增加，同时亦可造成水包油，乳滴的油相和水相分裂，油水分离，导致药物损坏，故水溶性维生素不能加入含电解质的葡萄糖注射液中，只能加入无电解质的葡萄糖注射液或注射用水中。此外，亦不应向脂肪乳中加任何药物或电解质，因其可导致破乳，或引起脂肪小球聚集[4]。

2.2.5 不合理处方类型五： 用药指征不明确

案例： 患者，男性，19岁，入院诊断为慢性咽炎。处方用药给予伊曲康唑胶囊0.1g,口服，1日1次。

处方点评：无使用抗菌药物指征。慢性咽炎时慢性感染所引起的弥漫性咽部病变，常伴有其他上呼吸道疾病。常因急性咽炎反复发作、鼻炎、鼻窦炎的脓液刺激咽部，或鼻塞而张口呼吸，导致慢性咽炎发生。慢性咽炎通常非细菌感染所致，无目的地使用抗菌药可能导致咽部正常菌群失调，引起二重感染，或导致细菌耐药。急性咽炎一般使用青霉素类、红霉素类以及磺胺类药物等[5]。伊曲康唑为具有三唑环的合成抗真菌药，临床主要用于深部真菌所引起的系统感染，如牙生菌病、球孢子菌病等，也可用于念珠菌病和隐球菌病[6]。

2.2.6 不合理处方类型六：给药剂量不适宜肝/ 肾功能不全时未及时减量

案例： 患者，女性，43岁，入院诊断为肝硬化。处方用药给予头孢西丁3g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，1日2次。

处方点评：用法、用量均不适宜。头孢西丁为时间依赖性抗菌病，常规给药频次为6～8小时给药1次，该药的半衰期只有64.8分钟，给药频次不足容易产生耐药；且常规用量为每次1～2g,血浆浓度即达饱和，多余药物以原型经尿路排泄[7]。单次大剂量给药并不能增加抗菌的效果，只会增加患者的肾功能损害，造成患者身体和经济的负担。因此，建议头孢西丁给药时每次1～2g,每6～8小时给药1次，老年人和儿童适当减量。

3.总结

审核处方是我院住院药房药师调剂工作的重要环节[8]，但是在目前高强度的工作下，也会出现漏查的情况。我科住院药房自从成立了专门的处方点评小组，当审核出不合理电子处方时及时与医师沟通、修正，可干预掉绝大部分不合理处方。这样，大大提高了处方审核质量，同时也让药师们在不经意的情况下学习和了解了更多药物在不同疾病方面的用药等相关知识，促进大家不断提高药学专业素质。