中医药诊疗早中期慢性肾衰竭的临床研究进展

张敏继　高继宁　王洋

[摘要]慢性肾衰竭（chronic rennal failure，CRF）是严重危害人类生命健康的公共卫生难题之一。CRF病程漫长，迁延难愈，严重影响患者的生存期限和生命质量。因此，尽早对CRF进行干预性治疗的意义重大。近年来，关于中医药治疗CRF的临床研究百花齐放，百家争鸣，虽取得了独特效果，但尚无规范化的治疗和客观的临床疗效评价机制。本文通过综述近几年CRF的基本概念，流行病学，病因病机及辨证论治的研究进展，客观评价其临床疗效，探讨中医药治疗CRF早中期的可行性，为临床治疗早中期CRF另辟蹊径，提供安全有效的客观依据。

[关键词]慢性肾衰竭;中医药;早中期;流行病学;辨证论治;临床研究进展

[中图分类号] R692          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）11（a）-0027-03

Clinical research progress of early and mid-term chronic renal failure in diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine

ZHANG Min-ji1   GAO Ji-ning2   WANG Yang1

1. Graduate School of Shanxi University of Traditional Chinese Medicine， Shanxi Province， Yuci   030619， China; 2. Department of Nephrology， Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Shanxi University of Traditional Chinese Medicine，Shanxi Province， Taiyuan   030013， China

[Abstract] Chronic renal failure （CRF） is one of the public health problems that seriously endanger human health. The course of CRF is long and protracted， which seriously affects the patient′s life span and quality of life. Therefore， early intervention in CRF is of great significance. In recent years， the clinical research on the treatment of chronic renal failure with traditional Chinese medicine has blossomed， and hundreds of schools have contend. Although they have achieved unique effects， there are no standardized treatment and objective clinical evaluation mechanism. This article reviews the basic concepts of CRF in recent years， epidemiology， etiology and pathogenesis， and the research progress of syndrome differentiation and treatment， objectively evaluates its clinical efficacy， and explores the feasibility of studying TRF in the early and middle stages of CRF， and provides a new way for clinical treatment of early and mid-treatment of traditional Chinese medicine， and a safe and effective objective basis.

[Key words] Chronic renal failure; Traditional Chinese medicine; Early and mid-term; Epidemiology; Syndrome differentiation and treatment; Clinical research progress

慢性腎衰竭（chronic rennal failure，CRF）是指各种原因引起的肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）降低及进行性肾脏结构和功能的不可逆损害，临床上以体内代谢产物潴留、水、电解质紊乱、酸碱失衡及肾脏内分泌紊乱等为特征的综合征[1-2]，是常见的严重危害人类健康及生命的难治性疾病之一[3]。根据其临床特征，CRF与中医学的“关格”“癃闭”“虚劳”“溺毒”“肾劳”等病证范畴有关[4]。国家中医药管理局于2010年颁布的《22个专业95个病种疾病诊疗方案》拟定CRF的中医病名为“慢性肾衰”[5]。本病发病率高、知晓率低、病程迁延，死亡率高，严重影响患者的生存质量和身心健康。目前，西医采用激素、新型免疫制剂及替代疗法，虽然在降低蛋白尿、延缓CRF进展方面取得了显著疗效，但其长期疗效、有效剂量及安全性等都有待进一步证实。近年来，运用中医药治疗早中期CRF有确切的疗效，本文通过综述近年来中医药对CRF的研究成果和治疗方法，以期对中医药规范诊疗早中期CRF提供有效的理论依据和诊疗路径，为未来的临床研究提供新思路。

1流行病学及背景

CRF的防治已成为目前世界各国卫生组织面临的极其重要的公共卫生课题之一[6]。据统计，CRF的发病率及分期与地域及人种差异明显相关，但与性别无关[7]。患者大多早期无明显临床症状，对该病知晓率甚低，通常体检时发现指标异常，导致早中期CRF的流行病学统计较为困难，数据略低于发病人群。据报道，CRF发病率和死亡率整体呈持续增长趋势，全球进入终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的人数自1990～2000年已从42.6万人增至106.5万人[8]。2002年，美国肾脏病数据统计每百万人口中约98.3人患ESRD，其中新增患病率为330/百万，预计每年增幅将超出4%[9]。欧洲ESRD发病率约为135/百万[10]。据相关研究报道，目前我国成人慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的患病人群约为1.3亿，发病率约为10.8%[11]，据此推断，每年约有数十万人患CRF[12]。康阳阳等[13]通过荟萃分析对2014年6月以前全国约7.8万例人数进行大型横断面研究，发现我国成人CKD患病率为13.4%。据中华肾脏病学会统计，我国自2000年以来，ESRD患者以每年11%的速率持续性增长[14]。由此可见，CRF的早中期治疗显得尤为重要。

2病因及发病机制

中医认为，CRF的病因主要有外感六淫、饮食失节、情志失调、过度劳累等多种因素，病位主要在脾肾，常波及他脏。多数中医认为，本病病机以脾肾两虚为本，湿浊内蕴、淤毒留滞为标。曹式丽教授[15]认为，本病病机根本在脾肾虚损，影响三焦功能是病变关键，致使枢机不利，决渎失司，从而出现水湿停聚，酿生痰浊，阻滞经络，湿浊瘀血积于肾脏，日久化热蕴毒，令肾气衰败。童安荣教授[16-17]认为，本病病位在脾肾，逐步波及多个脏腑，其发病机制为脾肾两虚，气机升降出入失常，致使清阳不升，浊阴不降，出现水钠潴留、代謝产物蓄积，最终气血阴阳俱虚，多脏器功能失常，可见脾肾两虚是产生水湿浊毒瘀血诸邪的本源。姚树锦教授[18]强调，肺脾肾亏虚为本，决定着本病的发生发展变化，邪毒弥漫三焦为标，是本病病机演变的关键所在。张大宁教授[19]将本病病机概括为肾虚血瘀为本，湿毒内蕴为标，既有脾肾气虚、肝肾阴虚等虚证，又有外邪、水停等实证，主要因素为肾虚、血瘀、湿毒，而肾虚血瘀相互胶着，相互影响，贯穿于疾病始终。高继宁导师[20]认为，本病病位本在肾，病机根于肾，与五脏紧密相关不可分割，尤与咽、肺、心肝、脾胃关系密切。本病的病机核心为“脾肾亏虚，湿毒瘀滞”，其中以脾肾虚损为本，湿浊瘀毒内蕴为标，并强调湿、瘀、毒诸邪是促进或加重本病的因素，且呈聚集性，可赋予症候内涵相对稳定的差异性。郑丽英教授[21]则以“肾劳”为病名，认为本病脾肾虚损为基本病机，为本虚标实之证，本虚责之脾肾，标实主要归结为湿浊、瘀血、毒邪。

3辨证论治临床研究进展

3.1中医辨证论治研究

慢性肾衰的辨证分型即脾肾阳虚、脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚五本证和湿热、湿浊、风动、热毒、瘀血等八兼证[2]。目前，众医家在治则方药的运用研究上取得了喜人的成绩，而治疗的研究也繁杂多变。郭恩绵教授[22]认为本病辨证，早中期以肾气阴亏虚、湿浊毒邪留恋为主，中晚期则以脏腑阴阳亏损为主，运用自拟肾衰饮，健脾益肾养阴，通腑泄浊。雷根平教授[23]主张补护脾肾之阳为主，通过扶阳抑阴，使真阳蛰伏，固摄命根。在CRF的治疗过程中，应用扶阳法，以补护、调理脾肾之阳为主，配合利水消肿、活血化瘀等多种方法。刘明教授[24]认为，治疗本病应以健脾益肾、清热利湿、解毒化浊、调畅气机为主要治则，并辅以活血化瘀，同时还应注意调摄防护，延缓病情恶化，提高生存质量。姚树锦教授[25]运用三焦理论，扶正、固肾、解毒治疗CRF。高继宁导师[20]则遵循辨治思路“以肾为主，五脏同调”，基本治肾之法为“守方、圆机、活法”，治肾要义为交通心肾则水火既济，滋水涵木则肝不妄动，故强调治肾善从心，选用交泰丸合柴胡疏肝散加减滋肾阴潜心阳，交通心肾;治肾善从肝，选用滋肾清肝汤合逍遥散化裁滋水涵木、平肝潜阳。

3.2中药灌肠及结肠透析

目前，中药灌肠及结肠透析已广泛应用于慢性肾衰的临床治疗中，且疗效确切。吴康衡教授[26]以丹参、黄芪、酒大黄、酒川芎、红花、煅牡蛎组成的灌肠方治疗CRF，以期提高生命质量，延缓发展以及延缓致命性衰竭的发生。高继宁导师[27]则以自拟保肾汤和自拟结肠透析方，用中药机器法高位结肠透析治疗慢性肾衰，使药物吸收更完全，毒素排出更彻底，保肾功能得以更优渥。保肾汤由黄芪、当归、丹参、桃仁、红花、川芎、积雪草、首乌等组成，益气活血、通腑泻浊;结肠透析方由黄芪、生大黄、锻牡蛎、蒲公英、藕节炭、制附子、桃仁、红花等组成，益肾活血、通腑化浊。该方妙处在于运用煅牡蛎、藕节炭吸附有害毒素，再由生大黄、桃仁合力活血化瘀消癥、通腑泻浊排毒，其组方严谨，通过肠道给药，局部吸收，直达病所，利大于弊。

3.3中药药浴及熏蒸疗法

董志刚教授[28]以“开鬼门、洁净腑”为指导思想，自拟药浴方。由丹参、川芎、麻黄、桂枝、荆芥、防风、藿香、佩兰、艾叶、红花、地肤子、土茯苓、苦参组成。利用“皮肤透析”法，玄府发汗，既可以利水消肿，改善患者的皮肤瘙痒症状，同时可以提高患者的自身免疫力，还在一定程度上降低血肌酐和尿素氮水平。

4讨论

综上所述，CRF病程长，迁延不愈，严重影响患者的生命期限及生存质量，目前治疗CRF尚无确切有效的方法，部分西药治疗CRF的不良反应突出且安全性尚需进一步证实。因此寻找有效的治疗、延缓CRF发展的治疗措施已成为当今医学界备受关注的课题之一。很多资料显示，中医药辨证论治可有效延缓CRF的进程，特别是对早中期CRF的治疗，具有明显独特的优势且无突出的不良反应。但众医家辨治各异，方法纷杂，没有形成统一的诊疗标准及共识，很难达到规范化的治疗和客观的临床疗效评价机制，阻碍了本病中医临床诊疗的发展，中医药辨证论治将成为未来发展的方向[4]。因此，对采用中医药治疗早中期CRF的方法进行临床研究，客观评价其临床疗效，探讨其可行性，为中医药治疗早中期CRF提供有效和安全的客观临床依据，从而为临床治疗早中期CRF提供更为确切有效的方法成为必要。

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（收稿日期：2019-09-09  本文编辑：焦曌元）