经会阴三维超声动态观察低频电刺激治疗产后盆底功能障碍的临床价值＊

江志文，杨乐，蔡芳萍

(1.江西省上饶市人民医院B超室，上饶 334000；2.浙江省常山县中医院B超室，常山 324200)

盆底功能障碍(female pelvic floor dysfunction，FPFD)FPFD的发病机制主要原因是产妇在自然分娩过程中，子宫及产道收缩引起膀胱、子宫及盆腔韧带的损伤[1]，导致膀胱、子宫等器官移位，功能异常。诊断主要依靠病人临床症状（尿失禁和盆腔器官脱垂等），包括详细询问病史、妇科体格检查、相关影像学检查、盆腔相关神经系统检查[2]。辅助检查主要是形态学检查及功能检查。功能检查是指膀胱排尿功能检查、盆底横纹肌力测定和大肠排便功能检查[3]；形态学检查主要是指CT、MR及三维超声检查(通过超声测量子宫下降距离、宫颈、阴道前壁、逼尿肌厚度、肛提肌厚度、尿道旋转角、膀胱下降距离、膀胱尿道后角，残余尿量等)等，三维超声检查在判断FPFD发生方面比CT、MR具有无创、可重复、无射线和费用低等优点[4]。FPFD的治疗以往主要以手术治疗为主，由于效果不理想等因素，既增加病人手术痛苦、心理负担又增加医疗费用及手术带来的感染机会，因此非手术治疗日益为人们所关注[5]。非手术治疗主要包括盆底康复治疗、经皮低频电刺激治疗、生物反馈、盆底肌肉锻炼和相关情景训练等。其中，经皮低频电刺激治疗以病人最舒适的感觉为目标，达到最大的疗效。本次主要探讨经会阴三维超声动态观察低频电刺激治疗产后盆底功能障碍的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016年12月-2018年9月在本院自然分娩，在产后42d常规复查时，通过超声检查（经腹和阴超）发现盆底器官位置异常，然后进行产后盆底康复训练的产妇62例纳入研究。患者平均年龄（28.4±0.61)岁，孕次（1.4±0.31)次，产次(2.3±0.41)次，产后平均(105.2±21.54）d。选择同期非妊娠年轻女性45例作为对照组，平均年龄 (24.1±0.76)岁，有性生活史，未孕未育。

1.2 仪器与方法 盆底治疗组后63d后给予盆腔电生理治疗：PHENIX神经肌肉治疗仪8-plus盆腔肌电刺激12次（2次/周）。方案为：频率4Hz，时间25min；2 组粘性电极片（规格 50×90mm）；左、右脚背处粘一组，另一组在腹主静脉右边及相应的背部各粘一个电极片。12周后给予盆底横纹肌电刺激加生物反馈12次（2次/周），时间35min。电极位置：C1置于阴道内，C2置于腹部，地线标志电极片置于髂骨处。对照组术后行常规护理，辅以阴道哑铃训练产妇盆底肌功能训练。

1.3 超声成像和测量指标 腹部检查采用凸阵探头频率为3.5MHz（也可阴道超声探头频率为6.0-12MHz）。要求在训练、治疗前后各做一次超声检查（必要时可增加次数），共计2次，通过超声测量子宫下降距离、宫颈、阴道前壁、逼尿肌厚度、肛提肌厚度、尿道旋转角、膀胱下降距离、膀胱尿道后角，残余尿量等数据来评定盆底功能障碍及恢复情况。采用GE Voluson E8、E6超声仪，探头型号分别为RIC5-9-DJC5-9-D，探头频率 6.0-12.0MHz；扫描角度设置为90，容积获得角度为85°。固定一人操作，患者膀胱适度充盈，取截石位，阴道探头涂以耦合剂，然后套上避孕套，再涂上消毒耦合剂，以最小生殖裂孔（LH)前后径为基准线，LH最小前后径的确定，采用Dietz叙述的方法，在正中矢状面上，进行三维成像，在最小前后径平面，观察盆膈裂孔的结构、形态、组成并测量面积(S)及耻骨内脏肌厚度、耻骨内脏肌秒夹角。肛提肌的观察：⑴正中矢状切面，获取动态缩肛的三维图像。⑵选取缩肛状态好的图像，选择sectionalplane，屏幕只显示A/B/C 3个平面，将X/Y轴的交点到放耻骨联合后下缘，旋转Z轴，使X轴通过耻骨联合后下缘和肛提肌的拐角。⑶C平面即是观察肛提肌插入点的平面。⑷C平面旋转Z轴，竖起来。⑸TUI，层间距2.5mm，可加VCI（增加厚度，图像对比度更好）。⑹平移图像，让中间3/4/5 3个平面显示开-闭-闭，在阴道两旁，取肛提肌左、右支长轴径线相垂直处，测量肛提肌厚度。

1.4 统计学方法 所有数据用SPSS 16.0统计软件包进行分析处理，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组、超声解剖病例组 盆膈裂孔两侧耻骨支及耻骨联合形成八字状强回声位于盆膈裂孔的最前方，中间为耻骨联合，两侧为左右耻骨支。盆膈裂孔内的器官由腹侧到背侧，分别为尿道、阴道和直肠。盆膈裂孔内在器官和耻骨内脏肌之间尚有很多结缔组织充填。盆膈裂孔内结缔组织包括尿道阴道隔、阴道直肠隔、盆腔侧壁筋膜及盆膈上筋膜等。对照组的盆底三维成像形态较好，接近菱形，盆膈裂孔紧凑，连续性好。横断面上盆膈裂孔的形态表现为菱形，为耻骨联合与耻骨内脏肌内侧缘围成的区域。且回声均匀，呈典型的 “U”或“V”，阴道“H”形态完整。对照组治疗前横断面上盆膈裂孔的形态表现为圆形或菱形，结构松散，两侧耻骨不连续和对称，厚度变薄，盆腔裂孔变大，肛提肌厚度变薄。

2.2 对照组、病例组超声解剖测量指标对比 病例组的三维超声表现同对照组。其中25例初次三维显像肛提肌出现回声失落，需要再次调节探头方向，调整三维成像技术后方可显示完整的盆膈裂孔形态。

病例组在治疗前盆膈裂孔的面积大于对照组，肛提肌厚度小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05)。训练冶疗6-12次后，盆膈裂孔面积逐渐变小，左右肛提肌厚度逐渐增厚，差异均有统计学意义（P＜0.05)(表 1)。

表1 产后盆底康复治疗前后及对照组盆膈面积及肛提肌厚度的比较

3 讨论

随二孩政策放开，产妇年龄偏大，女性盆底功能障碍越来越严重地影响女性身心健康而成为社会问题。同时大家对健康认识的提高，盆底功能障碍需康复治疗的患者较多。利用超声技术检查产后妇女子宫下降距离、膀胱下降距离、膀胱尿道后角，逼尿肌厚度、肛提肌厚度、尿道旋转角、残余尿量等判定盆底功能障碍及恢复情况，是一种方便、无创伤、准确的方法，利用超声简单、重复性好的优势，对盆膈裂孔的大小和肛提的肌厚度进行简便、准确的测量，来观察低频电刺激对盆底功能障碍的治疗很有意义，通过阴道探头上的低频电流，来刺激盆底相关神经，重建神经兴奋性，刺激肛提肌和横纹肌，增强肌肉的收缩力。电流大小可根据患者自身感受（最舒适的感觉）来调整，达到最满意的疗效[6]。有效电疗，能够增加肛提肌、横纹肌、尿道括约肌等肌纤维数量及收缩力，在很大的程度上改善病人的控尿功能、排尿功能和性功能；还能促使神经功能及膀胱肌的恢复，对尿潴留有一定疗效[7]。生物反馈是通过治疗仪直观地看到肛提肌、横纹肌、尿道括约肌等收缩情况，并根据相应的提示来提升患者肛提肌、横纹肌、尿道括约肌收缩功能，增加阴道紧缩度，提高病人性生活质量，对盆底功能障碍患者起到了一定治疗作用[8]。女性盆底肌肉可以承托住膀胱、子宫、直肠等盆腔器官，盆底还会参与控制排尿、排便，对维持阴道紧缩度，增加快感也具有重要作用。盆膈位于人体躯干最底部，由盆底肌和结缔组织封闭骨盆出口，其中肛提肌在盆底肌肉中起着最主要的支持作用。盆底肌中间存在一裂隙结构，称为盆膈裂孔，盆膈裂孔大小可以预测膀胱脱垂、膀胱膨出（轻度：最远处膀胱位于耻骨联合下缘下方1cm以内，中度：最远处膀胱位于耻骨联合下缘及下方2cm以内，重度：最远处膀胱位于耻骨联合下缘下方2cm以上）、子宫脱垂（轻度：最远处子宫位于耻骨联合下缘上方1cm以内，中度：最远处子宫位于耻骨联合下缘及下方2cm以内，重度：最远处子宫位于耻骨联合下缘上方2cm以上）；后盆腔POP等的严重程度[9]。有研究表明肛提肌的缺损、松弛和撕脱与FPFD关系密切[10]。在本研究中病例组在治疗前盆膈裂孔的面积大于治疗后，肛提肌厚度小于治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05)，说明自然分娩对盆底结构及相关盆底神经会造成损伤。在肌电治疗多次后，在经会阴三维超声检查能够直观、清晰地显示女性盆底结构的形态学特点，盆膈裂孔面积逐渐变小，肛提肌厚度逐渐增厚，差异有统计学意义（P＜0.05)，提示经过盆底肌电刺激治疗[11]，辅以阴道哑铃训练，产后患者的盆底功能在逐渐恢复。

低频电刺激应用在产后妇女盆底功能障碍时，能有效地防治产后盆底功能障碍性疾病[12]，能及时进行盆底生物反馈治疗，进行盆底康复训练，早期的控制与治疗，能有效减少尿失禁、膀胱膨出、膀胱脱垂、子宫脱垂等盆底功能障碍的发生，提高了病人性生活质量，解除了心理障碍，降低不必要的医疗费用和手术感染机会。近年来，超声技术不断提高，以其无创、可重复、无射线和低费用等优点，被用于临床诊断疾病以及治疗后的疗效评估。